Примером такого ранения является следующее клиническое наблюдение.
Больной М., 21 года, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии через 5 ч после осколочного огнестрельного ранения. Жалобы на боль в животе, жажду, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы бледные, влажные. АД 90/50 мм рт. ст. (12,0/6,7 кПа). Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, чистые, границы его в норме. В легких справа дыхание везикулярное, слева немного ослаблено. Частота дыхания 20 в 1 мин. Язык сухой, обложен
••рым налетом. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный по всему животу. Перистальтика кишечника не выслушивается. По катетеру, введенному в мочевой пузырь, выделяется прозрачная моча. По задней подмышечной линии слева в девятом межребсрье имеется рваная рана размерами 3Х3,5 см, умеренно кровоточащая. Рентгенологически в левой плевральной полости обнаружено небольшое количество воздуха, в брюшной юлости — металлический осколок. Таким образом, на основании клннико-рентге- юлогических данных распознано осколочное слепое левостороннее торакоабдоми-
'альное ранение с преобладанием повреждений внутренних органов живота.
[осле дренирования полости плевры и предоперационной подготовки выполнена рединная лапаротомия, во время которой удалена размозженная селезенка, шиты раны желудка и диафрагмы. Выздоровление.
Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди составляют 10—12 % от всех поступивших с торакоабдо-минальной травмой. В этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств, что связано, в основном, со значительным повреждением легочной ткани и внутриплевральным кровотечением.
Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье.
Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса, клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе, без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.
Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость ранение, при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно определить нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота.
Большинство пациентов этой группы имеют значительную травму легочной ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным кровотечением.
Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом, необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость признаков повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди, для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Для уменьшения их количества всегда важно внимательно искать симптомы абдоминальной травмы. Весьма полезным в подобных ситуациях может быть и лапаро-центез, позволяющий своевременно установить повреждения внутрибрюшных органов [Закурдаев В. Е., 1972]. Торакальные расстройства, между тем, можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев этого достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой (из-за развития шока или перитонита).
Необходимо иметь в виду, что состояние пострадавших с правосторонними ранениями обычно несколько лучше, чем при левосторонних, даже если имеется значительное повреждение легкого и печени. Это определяет в ряде случаев и благоприятный исход оперативного вмешательства. Примером является следующее клиническое наблюдение.
Больной С., 26 лет, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на резкую боль в правой половине груди, кашель, одышку, жажду, общую слабость. Сознание сохранено, заторможен. Отмечается обильное кровохарканье. Кожные покровы влажные, серого цвета. Пульс малый 110 уд/мин, АД 85/40 мм рт. ст. (11,3/5,3 кПа). Тоны сердца глухие, границы не изменены. Дыхание слева жесткое, справа не выслушивается. Ниже IV ребра справа притупление перкуторного звука. Частота дыхания 32 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика вялая, газы отходят.
На передней поверхности груди справа по среднеключичной линии в третьем межреберье зияющая в полость плевры рвано-ушибленная рана 2х2,3 см. По средней подмышечной линии в девятом межреберье справа—рана 2,5х3 см, из которой выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме груди в прямой проекции правое легкое коллабировано, в плевральной полости горизонтальный уровень жидкости до V ребра. Органы средостения умеренно смещены влево. Левое легкое не изменено.
Диагноз: осколочное сквозное правостороннее торакоабдоминальное ранение с повреждением легкого; открытый пневмоторакс; шок II степени. После кратковременной предоперационной подготовки произведена правосторонняя боковая торакотомия. Обнаружено значительное повреждение верхней доли и базальной пирамиды нижней доли легкого, а также раневой дефект диафрагмы. После диафрагмотомии выявлена звездчатой формы рана выпуклой поверхности правой доли печени размерами 4х5 см. Рана печени ушита отдельными кетгутовыми швами с дренированием подпеченочного пространства. Диафрагма зашита 2-ряд-ным швом. Учитывая массивность повреждения легкого, произведена правосторонняя пневмонэктомия. Выписан из клиники на 17-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и брюшной полостей составляют наиболее многочисленную группу (в наших наблюдениях 48 %).
Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Выражены дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых признаков перитонита, массивной кровопотери и шока.
В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как правило, не вызывает особых трудностей. Однако следует учитывать, что характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики. Характерно, что и в этой группе раненых наиболее тяжелое состояние наблюдается при левосторонней локализации повреждений в связи с частым одновременным разрушением большого числа внутренних полых и паренхиматозных органов. Сложность' симптоматики иллюстрирует следующее наблюдение.
Больной X., 35 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на боль в груди и животе, одышку, тошноту, рвоту, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы цианотичные, влажные, склеры бледные. Пульс 124 уд/мин, малого наполнения. АД 70/30 мм рт. ст. (9,3/4,0 кПа). Тоны сердца глухие, границы его смещены вправо. Слева дыхание не выслушивается. Перкуторно притупление легочного звука над всей левой половиной груди, с правой стороны везикулярное дыхание. Дыхание частое (46 в 1 мин), поверхностное.
Язык сухой. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика кишечника не прослушивается. Перкуторно отмечаются исчезновение печеночной тупости и притупление в отлогих местах живота.
По задней подмышечной линии слева в седьмом межреберье имеется рана округлой формы, диаметром 0,8 см, в мезогастрии — рана диаметром 0,9 см, умеренно кровоточит. При рентгенологическом исследовании груди определяются левосторонний гемопневмоторакс с уровнем жидкости до III ребра, смещение средостения вправо. В брюшной полости выявлен свободный газ.
На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз: пулевое сквозное левостороннее проникающее торакоабдоминальное ранение с повреждением внутренних органов. Продолжающееся кровотечение. Гемопневмоторакс. Шок III степени.
Дренирована полость плевры с реинфузией 1500 мл крови. Струйно введено 1000 мл плазмозамещающих жидкостей, медикаментозная терапия. Затем под общим обезболиванием с ИВЛ выполнена срочная лапаротомия. Во время операции ушиты тяжелые повреждения печени, раны тонкой и поперечной ободочной кишки, удалена разрушенная селезенка.
Несмотря на своевременно выполненное вмешательство и продолжающуюся интенсивную послеоперационную терапию, через 2 сут после операции больной скончался на фоне прогрессирующего перитонита.
Таким образом, клиническая картина торакоабдоминальных ранений отличается значительной вариабельностью, связанной как с тяжестью и распространенностью повреждений органов груди и живота, так и размерами кровопотери. При этом в каждой из групп пострадавших имеются свои характерные особенности, позволяющие при внимательном их изучении избежать диагностических ошибок. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что учет общих и местных симптомов, хода раневого канала и использование современных методов исследования в неотложных ситуациях, как правило, позволяют более точно установить окончательный диагноз и выбрать рациональную хирургическую тактику. Особенно ценным оказывается рентгенологическое обследование раненых. С его помощью удается выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс легкого, ограничение подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость желудка или петель кишечника, смещение органов средостения в противоположную сторону, а иногда и свободный газ в брюшной полости. В сомнительных случаях, когда оценка патологических изменений на рентгенограмме затруднена, целесообразно контрастирование пищевода и желудка взвесью сульфата бария (рис. 31). Весьма полезным и сравнительно простым методом является лапароцентез, широко применяемый в настоящее время в неотложной абдоминальной хирургии. Обязательная для всех пострадавших катетеризация мочевого пузыря позволяет своевременно установить гематурию вследствие огнестрельной травмы почек.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран полых, паренхиматозных органов и диафрагмы.
Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступить к операции в связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться возможно раньше — желательно уже на месте происшествия, во время транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в стационаре. Интенсивная терапия включает:
Страницы: 1, 2, 3
