Повышенная стираемость может сочетаться с потерей части зубов, патологией жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Кли- ническая картина при зтом становится еще более сложной.

ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРи ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ

Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при по- вышенной стираемости для правильного планирования подготовки полости рта и ортопедического лечения обязательны следующие методы обследо- вания больных; 1) подробное изучение анамнеза жизни и заболевания пациента; 2) рентгенография всех зубов; 3) злектроодонтодиагностика всех зубов; 4) изучение диагностических моделей челюстей и 5) рент- генография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности жела- тельно проводить электромиографическое обследование жевательных мышц и рентгеноцефаламетрический анализ лицевого скелета.

Терапия больных с повышенной стираемость зубов должны включать:
1) устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.); 2) замешение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.

Протезирование при повышенной стираемости зубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение Функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумевают улучшение Функции жевания и внешнего вида больного, под вторыми - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканей зуба и профилакти- ку заболеваний височно-нихнечелюстных суставов.

Мели и задачи, методика ортопедического лечения пациентов опреде- ляются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субкомпенси- ровайная, некомпенсированная), степеныю стертости зубов, сопутствую- щими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти, частичная по- теря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).

Лечение некомпенсироаанной генерализованной стмраемости. Лечение больных с этой формой стирания заключается в следующем: 1) восстанов- ление анатомической формы и величины зубов, 2) восстановление окклю- зионной поверхности зубных рядов; 3) восстановление межальвеолярной высоты и высоты нижней трети лица; 4) нормализация положения нижней челюсти.

После определения задач следует выбрать средства для их выполне- ния. К ним относятся различные виды искусственных коронок, вкладки и сьемные протезы с окклюзионными накладками. При выборе лечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта и требования эстетики.

Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стирае- мостью на ранних стадиях носит профилактический характер и заключает- ся в протезировании встречными коронками или вкладками. Кратеро- образные полости заполняют композиционными материалами. При повышен- ной стираемости II степени осуществляется протезирование искусствен- ными коронками (металлокерамическичи, металлопластмассовыми, фарфо- ровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными площадками.

Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью культевых коронок, Корневые каналы при повышенной стираемос- ти часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание каналов в зу- бе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутриротового. параллелометра. Каналы в количестве 3-4 должны быть параллельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.

Восстановление окклюэионной поверхности стертых зубных рядов яв- ляется сложной задачей. Ее осуществляют различными методами. Одним из них является запись движений нижней челюсти о помощью пантографа и последующее моделирование несьемных протезов или окклюзионных нак- ладок в индивидуальном артикуляторе. Второй метод заключается в мо- делировании мостовидных протезов и коронок по индивидуальным окклю- зионным поверхностям, полученные с помощью внутриротовой записи дви- жения нижней челюсти на прикусных валиках из твердого воска. На верхние и нижние зубные ряды накладывают восковые окклюзионные вали- ки по ширине соответствующих зубов м на 2 мм выше предполагаемой вы- соты коронок. Далее определяет необходимую межальвеолярную высоту и строят протетическую плоскость. Затем проводят притирание валиков при различных движениях нижней челюсти.Моделирование искусственных коронок осуществляют в окклюдаторе вначале на верхнем зубном ряду по нижней плоскости, а затем моделируют нижние зубы в соответствии с формой антагонистов.

Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лече- ние. На первом этапе по описанной выше методике изготавливают вре- менные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациен- ты пользуются в течение месяца.За зтот период происходит Формирова- ние окклюзионных поверхностей временных протезов. На втором этапе временные протезы заменяются постоянными. Для этого снимают оттиски с :временных протезов, отливают модели и обжимают их в термавакуум- ном аппарате слоем полистирола. Б полости рта после снятия временных протезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпе- чатки зубов в полистироловом шаблоне заполняют расплавленным воском и накладывают шаблон на рабочую модель. После застывания воска по- листироловые шаблоны удаляются и на модели остается восковая репро- дукция индивидуально сформированная жевательная поверхность. Оконча- тельную моделировку каркасов несьемных протезов и остальные этапы проводят по общепринятой методике (И.И.Абдуллов).

Восстановление высоты нижней трети лица и положения нижней че- люсти у пациентов с некомпенсированной генерализованной повышенной стираемостью осуществляется одномоментно или постепенно. Одномомент- но межальвеолярная высота может быть увеличена в пределах 4-6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижнече- люстного сустава и жевательных мышц. Обязательным является сохране- ние свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.

Уменьшение межальвеолярной высоты более, чем на 6 мм вызывает не- обходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных про- тезах для избежания патологических изменений жевательных мышц, ви- сочно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменение положения нижней челюсти в сагиттальном направлении при ее дистальном сдвиге проводится одномоментно путем протезирования или же на лечебном ап- парате с наклонной плоскостью и с последующим протезированием. Одно- моментное перемещение нижней челюсти показано у больных, у которых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее в выдви- нутом положении. Изменение положения нижней челюсти должно осущест- вляться под рентгенологическим контролем сустава. Лечение больных с генерализованнои компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группы пациентов является восстановление анатомической формы и функции зубов и внешнего вида пациентов без изменения ме- жальвеолярной высоты. Методика ортопедического лечения больных опре- деляется, в первую очередь, степенью стираемости зубов. При стирае- мости 1 степени лечение носит профилактический характер и заключает- ся в создании трехпунктного контакта на встречных коронках или вкладках без изменения межальвеолярной высоты. При стираемости 11 степени появляется необходимость восстановления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица, поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждается в -специальной подготовке, которая заключается в перестройке альвеолярной части и изменении по- ложения относительного функционального покоя нижней челюсти с по- мощью лечебной накусочной пластинки . Для ускорения процессов пе- рестройки альвеолярной части целесообразно применять кортикотомию
(компактостеотомию). После создания места для протезов восстановле- ние анатомической формы зубов осуществляется несъемными и сьемными конструкциями.

При стирании зубов 1 степени ортопедическое лечение проводится несколькими способами. У одних больных осущеетвляется специальная подготовка с целью перестройки альвеолярных частей о последующим протезированием культевыми коронками. У других больных проводится специальная подготовка полости рта; пломбирование корней зубов по методике Эльбрехта и протезирование сьемными протезами. У третьих пациентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, зак- лючающаяся в удалении корней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.

Лечение больных с локализованной стираемостью осушествляется по принципам, описанным выше и зависит от Формы стирания. Частичная по- теря зубов может произойти на фоне уже развивающейся повышенной сти- раемости. С другой стороны, потеря моляров и премоляров может при- вести к повышенной стираемости передних зубов от смешанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поскольку на повы- шенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери эубов.
В связи с этим расширяются и задачи протезирования. К задачам, кото- рые преследуют при протезировании по поводу повышенной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в результате потери зубов.

Конструкции протезов, применяемые при решении последней задачи, определяются конкретной клинической картиной. При включенных дефек- тах без уменьшения нижней трети лица могут быть использованы несьем- ные протезы. При снижении высоты нижней части лица протезирование предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличения межальвео- лярной высоты на всех сохранившихся зубах. В качестве лечебного средства в этом случае могут применяться цельнолитые мостовидные протезы.

При концевых дефектах показано применение различных конструкций съемных протезов. Увеличение межальвеолярной высоты производится на несъемных протезах или на съемных протезах, снабженных окклюзионными накладками на стертые зубы.

Стираемость вызывает защитнув реащию со стороны пульпы зуба.
Она выражается в отпожвнии вторичного дентина. деФормирувщем по- лость зуба, а иногда м вызывающем полное ее заращение. При дистро- фии пульпы отложение мместительного дентина может не поспевать эа потерей вещвства тканей'зуба. Поэтому возможна гибель пульпы без пер- фойафю ее полости,

Смрание змюм может оопровождаться повышенной чувствительно- стью к тврмическим и химическьм раздражителям. При сохранности плас- тических свойств пульпы гиперестезия может быстро исчезнуть, поско- льку образуется слой дентина. создающий защитный барьер между внеш- ней средой и пульпой.

При повышенной стираемости иногда обнаруживается околоеерху- шечные очаги восаюения (грвнулирувщие или гранупоматозные перио- донтиты, кисты) без поражения зубов кариесом. Причиной этого следует такжв считать гибель пульпы.

Повышенная стираемость зубов полиэтиологична. Причинами пато- логического процесса явлнютсн;

Функциональная нвдостаточноетв твврдым тканей эубов, обуслов- ленная ж мо~ологической нвполноценностью:

1) наследственной (синдром Стенсона-Кюдепона);

2) врожденной (следствие нарушении амело- и дентиногенеза при болезнях матери и ребенка~;

3) приобретенной(следствие нейродистро~еских процессов, рас- с-дой"тв функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, на- дюенмй обмена веществ различной этислсгии~. и. Функциональная пврвгруэка зубов при:

приооретеннои ~следствие неироаистро~ческих процессов, рас- стройств Функции кровеносной системы и эндокринного аппарата, на- рушений обмена веществ различной этиологии).

II. Функционапьнвя пврегрузкв зубов при:

1) частичной потере зубов (уменьшение числа антагонирующих пар эубав, смешанная Функция и др.);

2) параФункции (бруксизм, беспищевое жевание и др.);

3) гипвртонусе жевательных мышц центрюьного происхождения и связанная с проФессией (вибрация, физическое напрнжение);

4) хроньиеской травме эубов (в том числе вредные привычки).

1Н. Профвссионапьиые вредности ~кислотные и щвлочные нвкроэы, запыленность3, привм соляной кислоты при акипиях.

Часть перечисленньи причин может вызывать генерализованнуе сти- раемоеть, а ать - лишь местное поражение. Например, при врожденной недостаточности эмали и дентина следует ожидать генерализованыую форму повышенной стираемости, тогда как при Функциональной пере- грузке в процесс вовлекается лишь зубы, удерживающие межальвеоллр- ную высоту.

Очевидно, что термин "повышеиная стираемость" обьединяет раз- личные состояню зубной системы, часто с неизвестной зтиологией, но с общей для всех патологоанатомической характеристикой: бистрая утрата вещества эмали и дентнна всех или только части зубов. Со временем, когда буд~ обьясмены причины и патогенез, удасттся со временем в контактные плошддки. Исчезнове- ния мвжзубных контактов ив происходит в связи с меджльным смещени-
'ем зубов. Зубная дуга при этом остается непрерывной, но длина ее уменьшается. Превращение контактных пунктов в контактные площадки следует рассматривать как явление приспособительного характвра. Изве- стно, что при возрастной атрофии альвеолярного отростка имвет место оседание (ретракцил) десны и межзубного сосочка. Это должно было бы. привести к образованию треугольных промежутков между зубами. Однако их возникновение предупрвждается появлением контактной площадки и медиальным сдвигом зубов;

У некоторых людей естественная функциональню стираемость заме- длена или отсутствует. Это можно было бы обьяснить употреблением мягкой пищи, глубоким прикусом, затрудннющим бокоеые движения ниж- нвй челюсти, слабостью жевательных мышц. Однако встречаются пациен- ты, у которых наблюдается нормальный прикус и пищу они употребляют

- 269-

самую разнообразную, а стираемость настолько слабо выражена, что в возрасте 40 лет бугорки моляров и премоляров сохраняются почти неиз- менными. Причины этого неизвестны, но полагают, что такое явление связано с подвижностью зубов, вызванной врожденной или приобретен-

ной функциональной недостаточностью пародонта. Часто такие пациенты страдают пародонтитом.

Кроме естественной, наблюдается и повышенная стираемость эмали и дентина (рис.120). Она характаризуется быстрым течением и значитель- ной потерей змали и дентина. Повышенная стираемоть зубов встречает- ся у 4% людей в возрасте от 25 до 30 лет и у 35% до 40 до 50 лет
(В.А.Алексеев).

Рис.120. Повышенная стираемость зубов верхней челюсти.

Повышенное стирание нарушает анатомическую форму зубов: исче- зают бугорки, режущие края резцов. высота коронок при этом уменьша- ется. При прямом прикусе стиранию подвергаются режущие края и жева- тельная поверхность всех зубов, при глубоком прикусе - губные повврх- ности нижних и небные - верхних передник зубов.
Повышенная стираемость, еозникнув однажды, неуклонно нарастает. она углубляется в местах, где обнажен дентин, и несколько задврживавт- ся там, где сохранилась эмаль. Вследствие этого фасетки стирания име- ют вид гпадко отполированных чашек или выемок кратерообразной фор- мы, края которых ограничены острыми выступами эмали. Образование: кратерообразных фасеток обьясняется неодинакавой твердостью эмали::~:.. дентина. Поспедний более мягок и поэтому быстрее стирается. Отсюда следует вывод, что с потерей эмали стираемость увеличивается.
Г.А.Гаркуша выделяет три степени стираемости. При первой степени стираются бугорки и режущие края, при второй - коронка до контактных ппощадак, при третьей - коронка до десны. При этом стирание подверга- ются не только эмаль и дентин, но и еторичный (заместительный) дентин.

- 270-

образные полости заполняют композиционными материалами. При повы- шенной стираемости II степени осуществляетсн протезирование искус'~ ственными коронками (четаллокерамическичи, металлопластмассовыми, фарфоровыми) или съемными протезами с литыми окклюзионными на-
Ощцквми,

Восстановление формы зуба при III степени стирания проводится с помощью культевых коронок, Корневые каналы при повышенной стирав- мости часто бывают сблитерированы и эндодонтмческов лечение таких зубов затруднено. Поэтому используют при протезировании культевые коронки с фиксацией культи на парапульпарных штифтах. Создание квка- пов в зубе проводится с учетом зон безопасности и с помощью внутри- ротового. параллеломатра. Каналы в количестве 3-4 должны быть парал- лельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.

Восстаиовлеиие оккпюэионной повврхно

Страницы: 1, 2