Больному показано оперативное лечение. Больному показана передняя
резекция прямой кишки. Также существует возможность формирования колостомы или
операция с наложением анастомоза «конец в конец». Противопоказаний нет. После
операции больной должен наблюдаться у онколога по месту жительства.
Дифференциальный диагноз:
Рак прямой кишки следует дифференцировать с
геморроем, полипами, сифилисом и туберкулезом. Для геморроя характерно
выделение алой крови после акта дефекации, а при раке характерно выделение
крови с калом, нередко кровь темная и измененная. Дифференцировать с полипами,
сифилисом и туберкулезом нужно гистологически, а с сифилисом также
серологически (RW и микрореакция). С туберкулезом
дифференцировка проводится также бактериологическим методом.
Окончательный диагноз:
На основании предварительного
диагноза, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:
- на ФКС выявлен
полип на широком основании с изъязвленной поверхностью
- при RRS
выявлено кратеровидное изъязвление, кровоточащее при контакте.
-
ставлю клинический
диагноз:
Основной:
- Cr ректосигмоидного отдела
Сопутствующие:
- стенокардия
2ф.кл.
- гипертоническая
болезнь 2 стадия
- сахарный
диабет 2 типа
Осложнение:
- толстокишечное
кровотечение
Эпикриз:
Больной, Машилов Василий Гаврилович, 73 лет, обратился 6 марта в
поликлинику по месту жительства с жалобами на слабость и частый, болезненный
стул с примесью крови, откуда сантранспортом в экстренном порядке был
доставлен в больницу №30 им. С.П.Боткина с подозрением на дизентерию.
Результаты анализов опровергли данное предположение, и больной был
переведен в Мариинскую больницу на 1 хирургическое отделение с диагнозом
кишечное кровотечение неясного происхождения.
Объективно:
Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Кожа
бледно-розовой окраски, чистая. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной
окраски, без высыпаний, влажные.
Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких,
побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения
Граница сердца справа - по правому краю грудины. Граница сердца слева - на 2 см
кнаружи от средне-ключичной линии.
Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На аорте выслушивается акцент
второго тона. Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило
140/75.Полость рта санирована.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа
брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.
Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ
в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий,
безболезненный.
При глубокой пальпации слепой и поперечноободочной кишки болезннности
не выявлено. При пальпации сигмовидной кишки умеренная болезненность. Симптомы
раздражения брюшины отрицательные.
Осмотр области заднего прохода наружных геморраидальных узлов,
воспаления, новообразований не выявил. При исследовании прямой кишки выявлено:
тонус сфинктера в норме, пальпация болезненна. На перчатке присутствует
небольшое количество алой крови и кала.
Был поставлен диагноз на основании объективного обследования и
результатов инструментальных и лабораторных исследований:
Основной: Cr прямой кишки
Сопутствующие: Ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 3
функционального класса, гипертоническая болезнь 2 ст., сахарный диабет 2 типа.
Осложнения: толстокишечное кровотечение
Прогноз:
Для течения заболевания: серьезный.
Для жизни больного: серьезный. Так как больному была проведена тяжелая
серьезная операция - передняя резекция прямой кишки.
