Рефераты. Современные аспекты диагностики и лечения ревматоидного артрита

1) Рецидивирующий полиартрит с преобладанием экссудативно-прокиферативных явлений, наиболее близкий к РА;

2) Прогрессирующий полиартрит, характеризующийся фиброзно-индуративными изменениями.

Ревматоидоподобный артрит и склерозирующий миозит представляет собой не только частый клинический синдром, но и одну из причин ранней инвалидизации больных ССД [Насонова В.А., 1989 г.]. поражаются главным образом суставы кистей, что может быть расценено как проявление РА, особенно при развитии контрактур из-за индурации мягких тканей. Припухлость межфаланговых суставов в сочетании с плотным отеком кожи приводит к формированию типичной картины "пальцев-сосисок". В позднем периоде при рентгенографии определяется остеолиз концевых фаланг и периартикулярный кальциноз. Образование костных эрозий, характерных для РА, не отмечается. [Gurrey, 1990]. Далее приводятся диагностические критерии ССД, разработанные АРА [1980].

Диагностические критерии ССД [АРА, 1980]

"Большой" критерий: склеродермическое поражение кожи туловища (проксимальная склеродермия).

"Малые" критерии: 1)склеродактимия (уплотнение концевых фаланг пальцев рук),

2) рубцы на подушечках пальцев,

3) симметричный базальный пневмосклероз,

4) синдром Рейно.

Диагностическое правило: диагноз ССД достоверен при наличии "большого" критерия или двух "малых".

По-видимому, именно "малые" критерии должны стать главным объектом внимания при дифференциации РА и ССД, поскольку при распространенной склеродерме природа артрита вряд ли может вызвать сомнение.

Сочетание синдрома Рейно, который является одним из наиболее ранних и постоянных признаков заболевания [Насонова В.А., 1989], делает диагноз ССД весьма вероятным еще до появления характерных изменений кожи.

Дерматомиозит (полимиозит). Полиартралгия – частый симптом полимиозита. Однако в части случаев наблюдается и симметричное воспаление мелких суставов, напоминающее слабовыраженные проявления РА [Currey, 1990]. Сходство усиливается при появлении сгибательных контрактур из-за фиброза сухожильно-связочного аппарата [Иванова М.М. и соавт., 1967].

Наличие и прогрессирование миалгии, которые постепенно становятся основным симптомом, ослабление мускулатуры затылка, туловища, носоглотки, припухлость мышц, появление шелушащейся эритемы над суставами, пурпурно-лилового периорбитального отека ("дерматомиозитные очки") сиреневой окраски кожи и т.д. заставляют усомниться в первоначальном предположении о РА. Если таковое возникло. Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита выглядят следующим образом [Bohan, Peter, 1976].

Диагностические критерии дерматомиозита и полимиозита.

1) Поражение проксимальных мышц конечностей, шеи (спонтанная миалгия, усиливающаяся при движениях, болезненность мышц при пальпации, их уплотнение, увеличение в объеме, прогрессирующая мышечная слабость).

2) Кожная сыпь (лиловая эритема).

3) Гиперферментемия: повышение активности аминотрансфераз, альдолазы, креатинина.

4) Электромиографические данные.

5) Гистопатологические данные (исследование мышечного биоптата)

Диагностическое правило: диагноз дерматомиозита достоверен при наличии трех критериев и сыпи; полимиозита — при наличии четырех критериев без сыпи.

Что касается других заболеваний требующих дифференциальной диагностики с РА, то их наиболее характерные отличительные черты обобщены и представлены в виде таблицы.

Основные отличительные признаки заболеваний, требующих дифференциальной диагностики с РА.

Нозологические формы

Признаки, ставящие под сомнение или исключающие РА

Острый суставной ревматизм

Как правило острое начало с преимущественным поражением крупных суставов

Хронологическая связь артрита с недавно перенесенной инфекцией ВДГ

Мигрирующий (летучий) характер артрита

Быстрый и окончательный эффект НПВС

Почти обязательное вовлечение сердца "лижет суставы, а кусает сердце"

Диагностически значимое повышение титров противострептококковых антител

Болезнь Бехтерева (периферическая форма)

Преобладание среди больных молодых мужчин

Ассиметричный моно- или олигоартрит, поражающий главным образом коленные и голеностопные суставы без выраженной костно-хрящевой деструкции.

Клинические признаки двустороннего сакроилеита: боль в крестце, ягодицах, бедрах, "одеревенелость" спины.

Рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита.

Болезнь Рентера

Преобладание среди мужчин сексуально-активного возраста.

Тесная связь с недавно перенесенным уретритом, редко колитом.

Ассиметричный олегоартрит, главным образом суставов ног

Наличие классической триады: уретрит, коньюктивит, артрит.

Рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита.

Псориатический артрит

Псориаз кожи в настоящее время, в личном или семейном анамнезе

"Ногтевой псориаз": наперстковидная истыканность ногтей.

Поражение дистальных межфаланговых суставов ("суставов исключения" для РА) с багрово-красной окраской кожи.

Одновременное поражение трех суставов одного пальца (осевое поражение).

Односторонний сакроилеит при рентгенологическом исследовании.

Подагра

Преимущественное поражение мужчин.

Обычно моноартикулярный характер поражения с излюбленной локализацией в I плюснефаланговом суставе.

Внезапность и непродолжительность суставных атак.

Яркая гиперемия кожи над пораженным суставом.

Гиперурикемия.

Тофусы.

Пирофосфатная артропатия (хондрокальциноз)

Преобладание среди больных лиц пожилого возраста.

Острый артрит крупных суставов (чаще коленных).

Повторные суставные атаки продолжительностью 7-10 дней.

Обнаружение кальцефикации хряща при рентгенологическом исследовании.

Обнаружение микрокристаллов пирофосфата кальция в синовиальном аспирате.

Синдром Ширена

Встречается только у женщин в период менопаузы

Нестойкость воспалительных изменений суставов.

Сочетание артрита с "сухим синдромом": сухой кератоконьюнктивит ксеростомия (отсутствие саливации).

Паротит.

Полиндромный ревматизм

Часто рецидивирующий моноартрит разных суставов.

Острое начало и кратковременность суставных атак – от нескольких часов до нескольких дней.

Туберкулезный артрит

Строгая локализация в одном, обычно коленном суставе или тазобедренном.

Отсутствие вовлечения новых суставов.

Наличие туберкулеза легких или других органов в прошлом или настоящем; контакт с туберкулезным больным.

Наличие микобактерий туберкулеза в синовиальной жидкости.

Неэффективность противоревматической терапии.

Гонококковый артрит

Преимущественное поражение коленного сустава

Гектическая лихорадка с ознобами.

Предшествующий уретрит.

Обнаружение гонококков в синовиальной жидкости, крови, мочеполовых органах.

Пустулезные или буллезные высыпания на коже.

Быстрый и полный эффект от антибиотикотерапии.

Сифилитический артрит

поражение преимущественно коленного сустава, реже тазобедренного и голеностопного, как одно из проявлений вторичного или третичного люэса.

Незначительная болезненность и небольшое нарушение функции, несмотря на выраженную дефигурацию сустава

Хорошее общее состояние.

Полиморфные высыпания на коже.

Положительные серологические тесты.

Отсутствие эффекта от противоревматических средств.

5 Современные средства лечения РА

Несмотря на определенные успехи, в лечении РА остается немало нерешенных проблем. Вместе с тем ретроспективный анализ больных с запущенным процессом нередко убеждает в том, что в случившемся "виновата" не столько болезнь, сколько неверные действия врача.

Терапия должна быть комплексной. Это, среди прочего, предполагает, что, помимо главного лица – терапевта или ревматолога – в лечении больных самое деятельное участие должны принимать специалист по лечебной физкультуре, поскольку РА относится к заболеваниям, требующим постоянной тренировки, а так же физиотерапевт, который в зависимости от индивидуальных особенностей болезни может предложить наиболее рациональные физические методы воздействия.

Центральное место в лечении РА занимает общее и местное медикаментозное лечение. В последние годы ее удачно пополнили методы гравитационной хирургии.

Общее медикаментозное лечение.

В практике лечения РА используют две группы средств, олицетворяющих два принципиально различных направления лекарственной терапии.

1. Быстродействующие (симптоматические или "актуальные") средства. Их применение рассчитано на скорейшее уменьшение местных воспалительно-экссудативных явлений и посильное подавление активности заболевания. Сюда относятся нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды.

Медленнодействующие (патогенетические или "базисные") средства. Они обладают отсроченным эффектом, но, вмешиваясь в иммунные механизмы болезни, способны изменить течение или приостанавливать эволюцию стойко активного РА, вызывать у значительной части больных ремиссию и сохранять достигнутый результат в течение длительного времени.

К этой же группе средств принадлежат препараты золота (кризанол, адронофин), Д-пеницилламин (купренил), сульфасалазин и салазопиридазин, цитостатические иммунодепресанты, хинолиновые производные (резохин, плаквенил, делагил).

Приоритетное значение той или другой группы средств зависит от конкретной клинической ситуации. Говоря конспективно, речь может идти о нижеследующем.

1. В ранней стадии РА, т.е. только при воспалительно экссудативных явлениях, главное место отводится длительной терапии НПВС.

2. Если на этом фоне обнаруживают хотя бы начальные признаки костно-хрящевой деструкции (II рентгенологическая стадия) или появляются другие симптомы прогрессирования заболевания, то лечение незамедлительно и в обязательном порядке дополняется одним из базисных средств.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8