XI пара. Добавочный нерв.
Трофика трапециевидных и грудинно-ключично-сосцевидных мышц не нарушена. Голова в прямом положении, повороты её свободны. Поднимание плеч свободное.
XII пара. Подъязычный нерв.
Язык без признаков атрофии, в полости рта располагается по средней линии, и движение его вперёд не вызывает отклонения от средней линии.
Двигательная функция.
Положение тела активное. Походка спастико-паретическая. Ходит с чужой помощью или с помощью опоры. Патологических синкинезий нет. Ограничение объема активных и пассивных движений в правом локтевом и плечевом суставах, за счет повышенного тонуса мышц и наличия контрактур. Сила мышц снижена до 3б в правых конечностях. Мышечный тонус повышен (больше в правых конечностях) по пирамидному типу. Фибриллярных и фасцикулярных подёргиваний не отмечается. Отмечается гиперкинетический синдром. При пальпации болезненность не отмечается. Наблюдается гипотрофия всех мышц верхних и нижних конечностей
Механическая возбудимость мышц не страдает, судорожных припадков не отмечается. В простой позе Ромберга больная стоит прямо, практически не качаясь, при закрытии глаз (усложненная проба Ромберга) отмечается усиление пошатывания. При пальце-носовой пробе отмечается мимопопадание правой рукой, пяточно-коленную пробу, пробу на диадохокинез выполняет удовлетворительно. Речь невнятная.
Рефлексы
Сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпорадиальный рефлексы усилены справа. Коленные и ахилловы рефлексы сохранены с обеих сторон одинаково. Верхний, средний и нижний брюшные сохранены. Патологические рефлексы (рефлекс орального автоматизма, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный) не вызываются. Патологические рефлексы разгибательного типа (Шеффера, Гордона, Оппенгейма) и сгибательного (Бехтерева, Россолимо, Жуковского) также не вызываются. Клонус коленных чашечек, стоп не выявлены.
Чувствительная функция.
Субъективные ощущения – болей, парестезий, чувства онемения, снижения чувствительности не отмечается. Болевые симптомы натяжения не вызываются. Болезненности при пальпации мышц, нервных стволов и корешков нет. Тактильная, болевая и температурная чувствительность сохранена. Двумерно-пространственная, дискриминационная, вибрационная чувствительность сохранена с обеих сторон. Стереогностическое чувство не нарушено.
Вегетативная нервная система.
Кожа сухая, ногти и волосы не изменены. Оволосение по женскому типу. Участков пигментации, стрий нет. Выявляется легкий S-образный сколиоз позвоночника. Отмечается местный красный дермографизм. Акроцианоза нет. Слюноотделение на физиологическом уровне. Глазосердечный рефлекс Ашнера нормального типа – отмечается уменьшение частоты сердечных сокращений на 6 сокращений в мин. Ортостатическая проба вызвала боль в области висков. Температура кожных покровов 36,60С. Жажда не беспокоит. Аппетит сохранён. Расстройства акта дефекации нет. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Соответствует количеству выпитой жидкости.
Эндокринная система.
Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, узлы не определяются. Экзофтальма нет. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Грефе, Дальримпля отрицательные. Менструации с 15 лет, регулярные, через 28 дней по 5 дней.
Исследование высших корковых функций.
Симптомы нарушения сенсорной речи: нарушение понимания смысла обычных слов в своей и чужой речи, смысла целевых фраз, пословиц и метафор, смысловых отношений, рассказа, улавливания умышленно извращённых слов не прослеживаются.
Отмечается нарушение произношения отдельных слов, слогов. Функция мнестической речи нарушена.
Чтение печатного и письменного текста, коротких и длинных фраз, пересказывание прочитанного не вызывает затруднений.
Почерк нарушен из-за гиперкинеза в правой руке. Буквы не ровные, искажены.
Нарушений операций сложения, вычитания, умножения и деления с двузначными числами нет.
Выполнение повседневных действий (одевание, умывание) затруднено. Действия с воображаемыми предметами, выполнение жестов, подражание действиям исследующего, конструктивный праксис не нарушены.
Зрительной, слуховой, обонятельной, вкусовой агнозии, анозогнозии, амузии нет. Представление о схеме собственного тела не нарушено. Интеллект, память, внимание, восприятие, усвоение, осмысливание информации извне, комбинированное и сопоставленное соображение, ассоциативное мышление не нарушены. Сон спокойный, засыпание свободное. Продолжительность ночного сна примерно 10 часов. Эмоциональная деятельность преобладает над интеллектуальной, вторая сигнальная система преобладает над первой. Средний тип нервной системы (в равной мере выражены мыслительные и художественные процессы).
VI. Данные лабораторных и инструментальных исследований
ОАК 31.01.09
Эритроциты: 4 х 1012/л
Hb: 111 г/л
Лейкоциты: 8,78 х 109/л
Палочкоядерные: 9%
Сегментоядерные: 77%
Лимфоцитов: 8%
Моноцитов: 4%
Базофилов: 0%
Эзинофилов: 0%
CОЭ: 48 мм/ч
ОАК 03.02.09
Эритроциты: 3,59 х 1012/л
Hb: 99 г/л
Лейкоциты: 12,78 х 109/л
Палочкоядерные: 6%
Сегментоядерные: 76%
Лимфоцитов: 12%
Эзинофилов: 1%
CОЭ: 58 мм/ч
ОАК 04.03.09
Эритроциты: 2,98 х 1012/л
Hb: 80 г/л
Лейкоциты: 4,34 х 109/л
Нейтрофилы 51,2 %
Лимфоцитов: 28,8%
Моноцитов: 10,6%
Базофилов: 0,2%
Эзинофилов: 9,2%
CОЭ: 37 мм/ч
ОАМ 30.01.09
Цвет: соломенно-желтый
Уд. вес: 1025
Прозрачность: мутная
Белок: 0,04
Сахар: (-)
Лейкоциты: 35-40 в поле зрения
Эритроциты свеж. : 1-2 в поле зрения
Эпителий плоский: 10-15 в поле зрения
Слизь: (++)
Бактерии: ++++
ОАМ 04.03.09
Уд. вес: 1008
Прозрачность: прозрачная
Белок: отрицательный
Лейкоциты: 2-4 в поле зрения
Эритроциты свеж. : нет
Эпителий плоский: 6-8 в поле зрения
Биохимический анализ крови 30.01.09
креатинин: 53,39 мкмоль/л
Калий 5,2 ммоль/л
Натрий 144ммоль/л
Хлориды 104 моль/л
глюкоза: 4,8 ммоль/л
Альбумин 28,57
Общий белок 56,76
Мочевина 7,9
Билирубин общий 3,74
Билирубин прямой 1,28
АСТ: 31,23 ед/л
АЛТ: 31,48 ед/л
Альфа-амилаза 161,42
Биохимический анализ крови 13.02.09
креатинин: 34,86 мкмоль/л
Калий 4,37 ммоль/л
Натрий 144,61 ммоль/л
Хлориды 103,81 моль/л
глюкоза: 4,7 ммоль/л
Альбумин 34,16
Общий белок 67,71
Мочевина 2,6
Билирубин общий 6,86
Билирубин прямой 2,19
АСТ: 19,81 ед/л
АЛТ: 16,91 ед/л
Альфа-амилаза 128,14
Биохимический анализ крови 06.02.09
креатинин: 47,21 мкмоль/л
Альбумин 32,51
Общий белок 69,15
АСТ: 28,67 ед/л
АЛТ: 13,20 ед/л
Коагулограмма 15.02.09
активированное парциальное тромбиновое время: 126 сек
Коагулограмма 04.03.09
активированное парциальное тромбиновое время: 45,6 сек
Посев мочи 03.02.09 – 06.03.09: Candida albicans со среды обогащения.
Посев мокроты 03.02.09 – 09.02.09: Streptococus pneumoniae со среды обогащения, амоксицилин-клавулонат S, оксациллин R,тетрациклин R, левофлоксацин S, клиндамицин S.
Копограмма 10.03.09: яйца гельминтов не обнаружены.
Реакция Вассермана 03.02.09
отрицательная.
Люмбальная пункция 03.02.09: на уровне LI-LII произведен поясничный прокол в условиях асептики и антисептики под местной анестезией. По мандрену – 4 мл светлого, прозрачного ликвора, вытекающего частыми каплями. Ликвор бесцветный, прозрачный, белок – 0,31 г/л, цитоз 5 клеток (нейтрофилы-3, лимфоциты-2), сахар-2,2 моль/л, хлориды 140 моль/л (N -115-125). Заключение лаборатории - роста нет.
Консультация офтальмолога 30.01.09
Оба глаза спокойны. Оптические среды прозрачны. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовые, контуры четкие, артерии узкие, вены полнокровны. A:B=1:2. MZ без патологии. Патологических очагов нет.
Инструментальные исследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга от 31.01.09
МР-картина симметричного поражения зрительных бугров- лейкоэнцефалит с признаками мелких кровоизлияний, вероятно за счет некротических процессов, с возможным абсцедированием. Мастоидит.МР контроль.
КТ головного мозга 20.02.09
В структуре таламусов с 2-х сторон симметрично определяются округлой формы участки пониженной плотности до 10 мм в диаметре с кольцевидным накоплением контрастного вещества по периферии. Желудочки мозга умеренно расширены.
Магнитно-резонансная томография головного мозга от 24.02.09
В сравнении с МР- исследованием от 31.01.09 динамика положительная. В проекции таламусов с обеих сторон симметрично сохраняются зоны неоднородного гиперинтенсивного по Т2 сигнала (вероятно за счет некротических изменений), размерами до 12мм в диаметре. Перифокальный отек не выражен. Масс-эффект минимальный. После введения контраста – малой интенсивности усиление сигнала по периферии выявленных изменений в таламусах. Заключение: МР-картина поражения зрительных бугров. Положительная МР динамика от 31.01.09.
ЭЭГ от 09.02.09
Регистрируется альфа-ритм с амплитудой 50 мкВ, замедленный с правильным зональным распределением с периодическим диффузным распространением, хорошей реактивностью на функциональные пробы. Несколько выше нормы индекс медленных волн тета-диапозона. Эпилептиформных паттернов, четких локальных изменений не зарегистрировано. Заключение: умеренные диффузные изменения БЭА мозга. Рентгенография органов грудной клетки (30.01.09, 08.02,09, 16.02.09)
Легочные поля прозрачны, без патологических теней. Органы средостения средины. Контуры диафрагмы четкие, синусы прослеживаются. Жидкости в плевральной полости нет. Рентгенография органов грудной клетки от 05.03.09: пневматизация легких удовлетворительная. Жидкости в плевральной полости нет. Средостение не изменено.
VII. Заключение
У больной обнаружены следующие синдромы: синдром двигательных нарушений, синдром моторной афазии, гиперкинетический синдром. Синдром двигательных нарушений по типу центрального тетрапареза умеренной степени: об этом свидетельствует наличие контрактур в правых локтевом и плечевом суставах, повышенный мышечный тонус верхних и нижних конечностей, усиление сухожильных рефлексов с правой стороны тела, наличие патологических симптомов Бабинского с обеих сторон. Синдром моторной афазии. За моторную афазию свидетельствуют нарушение речи – больная говорит медленно, с трудом, допуская ошибки. Телеграфный стиль речи. Гиперкинетический синдром. За гиперкинетический синдром свидетельствует наличие самопроизвольных движений в правой руке хореического типа. Повышенный тонус мышц в верхних и нижних конечностях. Усиление справа карпо-радиального и локтевого рефлексов.
Страницы: 1, 2, 3, 4
