В точке Боткина-Эрба

Пищеварительная система

Полость рта: Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десны не изменены. Зубы без изменений.

Исследование живота: Живот обычной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок нормальный, втянутый. Подкожные вены не расширены, видимой перистальтики нет. Свободной жидкости в животе не обнаружено, шума плеска нет.

Пальпация: Передняя брюшная стенка мягкая, податливая, безболезненная, брюшной пресс развит слабо, зон гиперестезии нет. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптомы при заболеваниях желчного пузыря (Олиева, Мюссе, Курвуазье-Терье, Йонаша), поджелудочной железы (Качо, Керта, Воскресенского, Грота), аппендикулярные симптомы отрицательные.

Глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется на протяжении 9-10 см в виде гладкого, плотного тяжа, диаметром 1,5-2 см, безболезненна, подвижна, урчания и перистальтики не обнаружено. Слепая кишка гладкая, эластичная, цилиндрической формы, безболезненна, подвижна, при надавливании урчит. Восходящий и нисходящий отделы толстой кишки безболезненны. Поперечная ободочная кишка имеет форму цилиндра диаметром около 3 см, безболезненна. Желудок, поджелудочная железа не пальпируются. Печень несколько увеличена, выступает на 1 см из-под края реберной дуги, край ровный безболезненный. Размеры по Курлову – 11-10-8. Селезенка не пальпируется. Размеры по Курлову – длина 6 ширина 7 см.

Мочеполовая система

Осмотр: Припухлости и поражения кожи над почками нет

Пальпация: Почки не пальпируются. Глубокая пальпация в проекции почек и мочеточников безболезненна.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный.

Эндокринная система

Осмотр: Щитовидная железа несколько увеличена, умственное и физическое развитие соответствует возрасту.

Пальпация: Пальпируется увеличенная щитовидная железа I ст. (по ВОЗ), подвижная, безболезненная, размер долей – 2-3 см. В правой доле – плотное образование размером до 1см.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Учитывая характерные жалобы больной (полидипсия, полиурия, нарастающая слабость), данные анамнеза и объективные данные можно предположить наличие поражения эндокринной системы (поражение островковой части поджелудочной железы и, по-видимому, щитовидной железы. На основании этого можно выделить ведущий синдром –

·        Sd инсулиновой недостаточности.

Учитывая то, что заболевание началось остро (в течение 4 месяцев), появились признаки кетоацидоза (запах ацетона изо рта), возраст больной на момент дебюта заболевания, снижение массы тела – 13 кг за 4 мес, дефицит инсулина, скорее всего, абсолютный – вследствие аутоиммунного повреждения b-клеток pancreas, т.е. у больной – сахарный диабет I типа, подтип B (для этого подтипа характерно развитие заболевания в возрасте 30-40 лет, больной не вспоминает вирусную атаку непосредственно перед заболеванием диабетом). Аутоиммунное поражение связано с генетическим дефектом и часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями. Для подтверждения необходим анализ уровня ИРИ и С-пептида в крови. Ведущий Sd –

1)    Sd абсолютной инсулиновой недостаточности.

i)        В дебюте – полидипсия –8 л/сут

ii)     полиурия и никтурия

iii)   нарастающая слабость

iv)   потеря массы тела

v)     запах ацетона изо рта

vi)   гипергликемия 18 ммоль/л

vii) глюкозурия

viii)           кетонурия

ix)   В момент поступления - полидипсия – 3 л/сут

x)     полиурия и никтурия

xi)   нарастающая слабость

xii) потеря массы тела

2)    Sd диабетической микроангиопатии

a)     Диабетический рубеоз

b)    Sd диабетической полинейропатии

i)       Нарастающая симметричная боль и судороги в нижних конечностях

ii)     Лампасная алопеция нижних конечностей

iii)   Пятна некробиоза

c)     Sd диабетической энцефалопатии

i)       Снижение памяти

d)    Sd гепатопатии

i)       Увеличение печени

3)    Sd гипотироза (?)

a)     Зоб I степени с уплотнением в правой доле до 1 см

b)    Макроглоссия с отпечатками зубов по краям

Гипотироз только предположительно – слишком мало клинических данных – требуется лабораторное подтверждение. Гипотироз может быть вследствие аутоиммунного тироидита – т.к. это заболевание часто сопутствует СД I типа, особенно подтипу B. Гепатопатия также часто сопровождает СД I типа, поэтому мы имеем право вынести ее в диагноз только на основании увеличения, но затем потребуется лабораторное и/или инструментальное подтверждение.

DS: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая микроангиопатия: полинейропатия, энцефалопатия, гепатопатия. Аутоиммунный тироидит, гипотироз легкой степени.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1)     Общий анализ крови – для оценки общего состояния больной

2)     Биохимический анализ крови (+ гликозилированный HbA1 (для оценки гликемии последние 3 месяца)

3)     Гликемический профиль (для выявления периодов скрытой гипогликемии, подбора дозы инсулина, контроля эффективности лечения

4)     Общий анализ мочи (глюкозурия, протеинурия – для оценки степени повреждения почек)

5)     Суточная потеря белка

6)    Анализ мочи на альбуминурию (в случае отсутствия протеинурии)[1]

7)     Проба Реберга (каждую неделю – оценка степени повреждения почек (клубочковая фильтрация – показатель, который изменяется уже при минимальной нефропатии)

8)    С-пептид (диф. диагностика СД I и II. ИРИ исследовать не имеет смысла, т.к. больной вводится инсулин)

9)    T3, T4, ТТГ (выявление патологии щитовидной железы, оценка уровня поражения)

10)           Анализ на АТ к тиреоглобулину и микросомальной фракции (подозрение на аутоиммунный процесс)

11)УЗИ органов брюшной полости (выявление гепатомегалии, изменения со стороны почек, pancreas)

12)Реовазография нижних конечностей (оценка макроангиопатии)

13)Реоэнцефалография (оценка энцефалопатии)

14)Осмотр глазного дна

15)ЭКГ (оценка макроангиопатии коронарных артерий, миокардиопатии в результате нарушения синтеза и секреции тироидных гормонов)

16)           УЗИ щитовидной железы (определение размеров, объема, структуры, описания уплотнения)

17)           Тонкоигольная биопсия щитовидной железы (исключение онкопатологии)

Результаты анализов:

ОАК от 9,02