Необходимо помнить о полупериоде усвоения простого инсулина: при внутривенном введении около 4—5 мин (Turner с соавт.), причем время действия около 60 мин (Clumeck с соавт.); при внутримышечном введении — около 2 ч (Winder), при подкожном введении — около 4 ч (Binder). Правильнее вначале инсулин вводить внутримышечно, но не подкожно!

— при введении с инфузионными растворами: 6—8—12 ЕД простого инсулина в час в электролитном инфузионном растворе 153 с добавлением человеческого альбумина 0,1—0,2 г для предотвращения адсорбции инсулина на инфузионной системе в виде длительной инфузии (Genuth, Page с соавт., Kidson с соавт., Sempe с соавт.). Если сахар крови понижается до 300 мл/дл, то вводят инфузионный раствор глюкозы 50 и инсулин, как сказано выше.

Применять фруктозу, сорбитол, ксилитол как носители калорий нет необходимости, так как имеется достаточное количество глюкозы.

Снижение сахара крови зависит не от тяжести кетоза или уже проводившегося лечения инсулином, а от сопутствующих инфекционных процессов (Alberti).

Введение жидкости

С целью замещения воды и электролитов необходимо начинать введение жидкости еще до получения данных о содержании сахара в крови!

Гиперосмоляльная ацидотическая кома: только при крайне выраженной гиперосмоляльности (уровень натрия в плазме выше 150 мэкв/л) можно применять гипотонические растворы (электролитный инфузионный раствор 70, электролитный инфузионный раствор 105).

Для того чтобы быстро ввести электролиты и избежать резкого падения осмоляльности, с успехом в нарастающем количестве применяются изотонические электролитные растворы (электролитный инфузионный раствор 154 или 153) с самого начала под контролем центрального венозного давления и диуреза (Alberti с соавт., Dennin, Page с соавт., Pitz с соавт., Singer с соавт.). При инфузии даже без введения инсулина уровень сахара понижается почти на 50 мг/дл вследствие разведения крови (Alberti с соавт.).

Гиперосмоляльная неацидотическая кома: лечение в основном соответствует рекомендациям, разработанным для лечения гиперосмоляльной ацидотической комы. Количество инфузионных растворов: подбирается индивидуально под контролем центрального венозного давления, диуреза и биохимических данных. Для регидратации в первые 24 ч необходимо в основном 5—10 л. Потерянная жидкость должна быть полностью компенсирована лишь спустя 72 ч (French).

Рекомендовано: в течение первого часа вводить 1000—1500 мл, в течение 2—3-го часа по 500 мл, а затем ежечасно по 250 мл. Как можно скорее начинают давать жидкости внутрь.

Плазмозамещающие растворы можно вводить в начале лечения комы при плохих показателях кровообращения с признаками шока и при быстрой нормализации осмоляльности плазмы для предотвращения синдрома дезэквилибрации (Singer).

Введение калия

Потеря калия достигает 200—700 мэкв (Alberti). С началом введения жидкости и инсулина начинается ток жидкости во внутриклеточное пространство, причем поступление калия в клетки опережает поступление глюкозы. Даже в ранней стадии лечения комы более 50% введенного калия выводится через почки. Несмотря на то, что по мере нарастания окисления кетоновых кислот калий вновь может вступать в обмен, одновременно с обратным развитием ацидоза нарастает гипокалиемия.

Введение калия, если к этому нет противопоказаний — гиперкалиемии (ЭКГ, содержание калия в плазме), анурии или олигурии, нужно начинать под контролем монитора. Дозировка подбирается индивидуально (20—40 мэкв/ч, иногда до 80—100 мэкв/ч — Alberti, Ritz и соавт.). Оптимальной дозой считается 250—350 мэкв/24 ч.

Кислотно-щелочное состояние

Ацидоз является следствием дефицита инсулина. Инсулиной терапии наряду с возмещением объема придается самое большое значение в борьбе с ацидозом. Через час после начала лечения выявляются первые положительные изменения в кислотно-щелочном состоянии даже без терапии гидрокарбонатом. Спустя 24 ч наблюдаются еще незначительные отклонения (King с соавт.). Терапию гидрокарбонатом в настоящее время проводят только тогда, когда сердечно-сосудистые заболевания требуют срочного устранения ацидоза (Assal с соавт., Alberti, Kind с соавт.).

Поспешная компенсация ацидоза чревата последствиями (Alberti, Freirich): резким падением рН спинномозговой жидкости вследствие усиленного притока СО2 в клетки (Alberti, Assal с соавт.); замедленным падением осмоляльности спинномозговой жидкости; гипокалиемией; пониженной диссоциацией СО2 вследствие смещения кривой диссоциации HbО2 с алкалозом появляющимся позднее и трудно поддающимся коррекции.

От чрезмерной буферной терапии следует воздерживаться (Richter, Heine!)

Если ощелачивающая терапия проводится, то не следует стремиться к значениям рН ниже 7,1 (Alberti, French)!

Лечение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы

Как правило, назначают 1/4 мг строфантина в день. При сердечной недостаточности доза должна быть больше. Если нарушена функция почек, то вместо строфантина применяют дигоксин. Если в процессе лечения комы внезапно падает артериальное давление (систолическое давление становится ниже ПО мм рт. ст.), то вводят левартеренол (норадреналин гидрохлорат) 5 мг/100 мл. Однако необходимо исключить гиповолемию!

Прочие мероприятия

Антибиотики; при рвоте, тошноте или атонии желудка длительная аспирация желудочного содержимого; согревание больного.

Введение фосфатов: по мере лечения комы инсулином и жидкостями в течение 24 ч концентрация фосфатов в плазме падает ниже 1 мг/дл и лишь в последующие дни их уровень приходит к норме. Чтобы улучшить диссоциацию О2 и вместе с тем улучшить обеспечение тканей кислородом при терапии комы, рекомендуется раннее введение фосфата (Ditzel, Dit-zel, Standl). При дефиците фосфата снижается 2,3-дифосфо-глицерат (2,3-ДФГ), который облегчает переход кислорода в ткани (Ditzel, Ditzel, Standl).

Если исключена экстраренальная почечная недостаточность (гиповолемия!), то коматозным больным с анурией, высоким креатинином и плохим прогностическим индексом можно проводить гемодиализ (Schneider, Ziegelasch). Необходимо помнить об ошибках при определении креатинина, связанных с наличием кетоновых тел в плазме (1 мэкв ацетоацетата дает ложное повышение креатинина до 2 мг/дл, по Kattermann).

Опасные осложнения при терапии комы

— Запоздалое начало лечения. Необходимо немедленное введение инсулина еще до получения данных об уровне сахара крови.

— Гипогликемия. При введении небольших доз инсулина с искусственными В-клетками или инфузионными растворами ее можно избежать.

— Гипокалиемия. Калий вводят с самого начала, если нет противопоказаний: олигурии, гиперкалиемии (контроль калия плазмы, мониторное наблюдение).

— Отек мозга — так называемый вторичный шок — синдром дисэквилибрирования. Развивается при быстром падении осмоляльности плазмы (гипонатриемия ниже 125 мэкв!— Duck с соавт.) вследствие сохранения гиперосмоляльности в спинномозговой жидкости и клетках мозга. Отека мозга можно избежать при постепенном понижении осмоляльности, применении изотонических растворов, осторожном применении гипотонических растворов.

— Форсированная ощелачивающая терапия.

— Резкое понижение концентрации сахара в крови: следует только постепенно устранять метаболические нарушения.

При диабетической коме больного нельзя оперировать, так как оперативное вмешательство и наркоз усугубляют безвыходность ситуации (к нарушению обмена веществ в результате дефицита инсулина присоединяются нарушения, связанные с оперативным вмешательством!). Исключение — вскрытие абсцессов в бессознательном состоянии больного без наркоза. Если при плохом состоянии обмена веществ имеются витальные показания к операции, то перед операцией нужно как можно быстрее привести обмен веществ в удовлетворительное состояние средствами лечения диабетической комы.

2. Диабет, беременность и роды

До введения в практику инсулина беременность у больных диабетом была большой редкостью. Если она наступала, то летальность достигала 40%, а детская смертность была еще выше (Horky с соавт., London, Worm). Однако и сегодня, несмотря на инсулинотерапию, диабет таит для матери, больной диабетом, и ожидаемого ребенка опасность. Ее можно с успехом избежать путем, особенно тщательного лечения нарушения обмена веществ (Hoet) в родовспомогательных центрах. Материнская летальность в настоящее время в этих центрах достигает 1%; детская летальность в специализированных центрах 8—10% (Daweke с соавт., Horky с соавт., London, Worm). Для детской летальности возраст матери, в котором развился диабет, и длительность заболевания имеют меньшее значение, чем эффективность лечения нарушений ее обмена веществ (Daweke с соавт.).

Влияние беременности на обмен веществ здоровой женщины

После нагрузки глюкозой происходит повышенное освобождение инсулина. Несмотря на изменение толерантности к глюкозе, вследствие влияния антагонистов инсулина (плацентарный лактогенный гормон — ПЛГ, стероидов коры надпочечников, СТГ, АКТГ, глюкагона, катехоламинов) происходит повышение содержания свободных жирных кислот (Kalkhoif). Повторные беременности действуют диабетогенно.

Влияние беременности на обмен веществ матери, больной диабетом

В начале беременности часто наблюдается: развитие резистентности к инсулину. Опасность гипогликемии! Во второй половине беременности повышаются потребность в инсулине, наклонность к кетоацидозу, понижается почечный порог для глюкозы. Возникает опасность развития гидроамниона и фетопатии. После родов потребность в инсулине быстро уменьшается. Часто сахарный диабет проявляется впервые при беременности (5—3% всех больных диабетом). Диагноз: необходимо учитывать анамнез (в прошлом случаи мертворождения, преждевременные роды, рождение детей с признаками кушингоида, крупных детей с массой тела более 4000 г, особенно у многорожавших женщин с ожирением, что встречается уже при потенциальном или латентном диабете). Необходимо проводить пробы с нагрузкой глюкозой. Если они отрицательны, то во второй половине беременности их следует повторять или заменять другими пробами.

Влияние сахарного диабета и сопутствующих ему заболеваний на организм матери

Пиелонефрит наблюдается у женщин, больных диабетом, в 5 раз чаще, чем у женщин с нормальным обменом веществ. Пиелонефрит и особенно диабетический гломерулосклероз Киммельстила — Вильсона (диабетическая нефропатия) часто ведут к токсикозам, поэтому необходимо регулярно проверять мочу и если необходимо, проводить химиотерапию. Диабетическая ангиопатия в почках и на глазном дне прогрессирует.

Влияние сахарного диабета на беременность

У женщин, страдающих диабетом, выкидыши бывают чаще, чем у женщин с нормальным обменом веществ (14—20% против 10%) вследствие частых пороков развития плода и плацентарной недостаточности. В значительной степени это предупреждает строгая коррекция обмена веществ! Гидрамнион наблюдается значительно чаще, чем у здоровых (17—51% против 1%). Патогенез неясен. В значительной мере это предотвращается строгой коррекцией обмена веществ! Плацентарная недостаточность: избыточная масса плаценты, отечное пропитывание, сокращение поверхности ворсин, уменьшение васкуляризации, нарушение проницаемости. Диагностируются по уменьшению выведения с мочой эстрогенов, при амниоскопии. Ультразвуковая диагностика: замедление или остановка роста черепа. В значительной степени это предотвращается тщательной коррекцией обмена веществ.

Влияние сахарного диабета у матери на ребенка

Плацентарная недостаточность обусловливает выкидыш и внутриутробную смерть плода (70% случаев перинатальной смертности). В значительной мере это предупреждается тщательной коррекцией обмена веществ. Перинатальная летальность вообще достигает 30%, а в специализированных центрах она менее 10%.

Пороки развития наблюдаются в 4,7—6,8% случаев против 0,9% при беременности у женщин с нормальным обменом веществ. Ни в коем случае не следует вызывать гипогликемию в первой половине беременности, назначая производные сульфонилмочевины, хлорпромазин, мепробомат. Гигантизм (80% детей, рожденных матерями, больными диабетом). Резкое увеличение плода начинается с 28-й недели беременности (гигантские дети: масса более 4000 г). По существу зрелость новорожденного в этих случаях соответствует уровню развития плода при более ранних сроках беременности (Fetus dysmaturus). Кардиореспираторный дистресс-синдром наблюдается на 1—2-й день жизни.

Профилактика пороков развития плода

Самое главное мероприятие: тщательнейшая коррекция обмена веществ матери. Исследование обмена веществ проводится каждые 1—2 нед.

Медикаменты, угнетающие дыхание до и во время беременности, противопоказаны. Запрещены комбинации транквилизаторов (диазепам) с барбитуратами или опиатами (петидин), так как действие последних усиливается в 3—5 раз. Салицилаты (образование метгемоглобина, Stamm) и тиазиды не назначают.

Необходимо тщательное очищение бронхов новорожденного, а иногда управляемое дыхание. При дыхательных нарушениях вводят адерлас (15 мл/кг массы тела в пупочную вену).

Коррекция обмена веществ у беременных, страдающих латентным и явным диабетом.

Коррекция обмена веществ во время беременности, до и после родов осуществляется совместно с гинекологами, диабетологами и неонатологами в родовспомогательных центрах для больных диабетом, где имеются возможности для соответствующего наблюдения.

— К началу беременности необходима госпитализация больных и коррекция обмена веществ: строгое наблюдение за больными диабетом, компенсируемым диетой, иногда перевод на монокомпонент-инсулин; отмена пероральных медикаментов и переход на монокомпонент-инсулин. Оптимальный уровень сахара в крови около 160 мг/дл.

— Точно такая же тактика на 5—7-м месяцах беременности, а также на 32-34-й неделе (за 6 нед до исчисляемого срока родов коррекция обмена веществ проводится в стационарных условиях: по возможности строгая коррекция обмена веществ без значительных колебаний в суточном гликемическом профиле. Сахар крови 130 мг/дл и менее).

Родоразрешение проводится на 36—38-й неделе при консультации терапевтов и гинекологов, так как после 35-й недели беременности возрастает частота внутриутробной смерти плода. Диабет довольно часто служит показанием к кесареву сечению, позволяющему исключить дополнительную нагрузку и предовратить нарушение фетоплацентарной связи. Во время наркоза введения значительных количеств глюкозы следует избегать. В день операции потребность в инсулине часто бывает незначительной, а в первый или второй день после операции инсулин вновь необходим (Fett с соавт.). Первые сообщения об искусственных В клетках используемых при беременности и при кесаревом сечении уже появляются в литературе (Pfeiffer).

В заключение осуществляется коррекция диетой и инсулином. Из-за возможности последующих беременностей пероральные антидиабетические препараты назначать не следует (профилактика уродств).

ЛИТЕРАТУРА

1.     «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И.Кандрора, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л.Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001

2.     Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Страницы: 1, 2