Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД)

- эндокринное заболевание, характери­зующееся синдромом хронической гипергликемии, являющейся следствием недостаточной продукции или действия инсулина, что приводит к нарушению всех видов обмена веществ, прежде всего углеводного, поражению сосудов (ангиопатии), нервной системы (нейропатии), а также других органов и систем.

Согласно определению ВОЗ (1985) — сахарный диабет — со­стояние хронической гипергликемии, обусловленное воздействием на организм генетических и экзогенных факторов.

Распространенность сахарного диабета среди населения раз­личных стран колеблется от 2 до 4%. В настоящее время в мире насчитывается около 120 млн. больных сахарным диабетом.

 Два основных типа сахарного диабета: инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) или СД I типа и инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) или СД II типа. При ИЗСД имеет место резко выраженная недостаточность секреции инсулина В(b)-клетками островков Лангерганса (абсолютная инсулиновая недостаточность), больные нуждаются в постоянной, пожизненной терапии инсулином, т.е. являются инсулинзависимыми. При ИНСД на первый план выступает недостаточность действия инсу­лина, развивается резистентность периферических тканей к инсу­лину (относительная инсулиновая недостаточность). Заместитель­ная терапия инсулином при ИНСД, как правило, не проводится. Больные лечатся диетой и пероральными гипогликемизирующими средствами. В последние годы установлено, что при ИНСД имеет место нарушение ранней фазы секреции инсулина.

Классификация сахарного диабета и других категорий нарушения толерантности к глюкозе (ВОЗ, 1985)

1.         Клинические классы

1.1.    Сахарный диабет:

1.1.1.   Инсулинзависимый сахарный диабет.

1.1.2.   Инсулиннезависимый сахарный диабет:

• у  лиц с нормальной массой тела;

• у  лиц с ожирением.

1.1.3.   Сахарный диабет, связанный с недостаточностью пита­ния.

1.1.4.   Другие типы сахарного диабета, связанные с определен­ными состояниями и синдромами:

•          заболеваниями поджелудочной железы;

•          заболеваниями гормональной природы;

     •   состояниями, вызванными лекарственными средствами или воздействием химических веществ;

•          изменением инсулина или его рецепторов;

•          определенными генетическими синдромами;

•          смешанными состояниями.

1.2.  Нарушенная толерантность к глюкозе:

•          у  лиц с нормальной массой тела;

•          у  лиц с ожирением;

     •   нарушенная толерантность к глюкозе, связанная с другими состояниями и синдромами.

1.3.             Сахарный диабет беременных.

 2.   Статистически достоверные классы риска (лица с нормаль­ной толерантностью к глюкозе, но со значительно увеличенным риском развития сахарного диабета):

• предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;

• потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

Классификация сахарного диабета (М. И. Балаболкин, 1989)

1.1.    Клинические формы диабета.

1.1.1.   Инсулинзависимый диабет (диабет I типа).

1.1.2.   Инсулиннезависимый диабет (диабет II типа).

1.1.3.   Другие формы диабета (вторичный, или симптоматиче­ский, сахарный диабет):

• эндокринного генеза (синдром Иценко-Кушинга, акро­мегалия, диффузный токсический зоб, феохромоцитома);

          • заболевания поджелудочной железы (опухоль, воспа­ление, резекция, гемохроматоз и др.);

   •   другие, более редкие формы диабета (после приема раз­           личных  лекарственных препаратов, врожденные гене­тические дефекты и др.).

         1.1.4. Диабет беременных.

2.   Степень тяжести диабета:

        2.1.1.   Легкая (I степень).

        2.1.2.   Средняя (II степень).

        2.1.3.   Тяжелая (III степень).

3.   Состояние компенсации:

       3.1.1.   Компенсация.

       3.1.2.   Субкомпенсация.

       3.1.3.   Декомпенсация.

4.   Острые осложнения диабета (часто как результат неадекват­ной терапии):

       4.1.1.   Кетоацидотическая кома.

       4.1.2.   Гиперосмолярная кома.

       4.1.3.   Лактацидотическая кома.

       4.1.4.   Гипогликемическая кома

5.   Поздние осложнения диабета:

       5.1.1.   Микроангиопатии (ретинопатия, нефропатия).

       5.1.2.   Макроангиопатия.

       5.1.3.   Нейропатия.

6. Поражение других органов и систем (энтеропатия, гепатопатия, катаракта, остеоартропатия, дермопатия и др.).

7.   Осложнения терапии:

      7.1.1. Инсулинотерапии (местная аллергическая реакция, ана­филактический шок, липоатрофия).

7.1.2.   Пероральными сахароснижающими средствами (аллерги­ческие реакции, нарушение функции желудочно-кишечного тракта и др.).

Инсулинзависимый сахарный диабет

Инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД) — аутоиммунное заболевание, развивающееся при наследственной предрасполо­женности к нему под действием провоцирующих факторов внеш­ней среды (вирусная инфекция?, цитотоксические вещества?).

Вероятность развития заболевания повышают следующие фак­торы риска ИЗСД:

• отягощенная по сахарному диабету наследственность;

• аутоиммунные заболевания, в первую очередь эндокринные (аутоиммунный тиреоидит, хроническая недостаточность коры надпочечников);

i                     вирусные инфекции, вызывающие воспаление островков Лангерганса (инсулит) и поражение (b-клеток).

Этиология

Генетические факторы и маркеры

В настоящее время роль генетического фактора как причины сахарного диабета окончательно доказана. Это основной этиологи­ческий фактор сахарного диабета.

ИЗСД считается полигенным заболеванием, в основе которого лежат по меньшей мере 2 мутантных диабетических гена в 6 хро­мосоме. Они связаны с HLA-системой (Д-локусом), которая опре­деляет индивидуальный, генетически обусловленный ответ орга­низма и b-клеток на различные антигены.

Гипотеза полигенного наследования ИЗСД предполагает, что при ИЗСД имеются два мутантных гена (или две группы генов), которые рецессивным путем передают по наследству предраспо­ложенность к аутоиммунному поражению инсулярного аппарата или повышенную чувствительность b-клеток к вирусным антиге­нам либо ослабленный противовирусный иммунитет.

Генетическая предрасположенность к ИЗСД связана с опреде­ленными генами HLA-системы, которые считаются маркерами этой предрасположенности.

Согласно Д. Фостер (1987) один из генов восприимчивости к ИЗСД расположен на 6 хромосоме, так как имеется выраженная связь между ИЗСД и определенными антигенами лейкоцитов че­ловека (НLА), которые кодируются генами главного комплекса гистосовместимости, локализованными на этой хромосоме.

В зависимости от типа кодируемых белков и их роли в разви­тии иммунных реакций, гены главного комплекса гистосовмести­мости подразделяются на 3 класса. Гены I класса включают локусы А, В, С, которые кодируют антигены, присутствующие на всех ядросодержащих клетках, их функция заключается прежде всего в защите от инфекции, особенно вирусной. Гены II класса располо­жены в D-области, которая включает локусы DP, DQ, DR. Гены этих локусов кодируют антигены, которые экспрессируются толь­ко на иммунокомпетентных клетках: моноцитах, Т-лимфоцитах, b-лимфоцитах. Гены III класса кодируют компоненты комплемен­та, фактора некроза опухоли и транспортеров, связанных с процессингом антигена.

В последние годы сформировалось представление о том, что в наследовании ИЗСД, кроме генов НLА-системы (хромосома 6), принимает участие также ген, кодирующий синтез инсулина (хромосома 11); ген, кодирующий синтез тяжелой цепи иммуноглобулинов (хромосома 14); ген, отвечающий за синтез b-цепи Т-клеточного рецептора (хромосома 7) и др.

У лиц с наличием генетической предрасположенности к ИЗСД изменена реакция на факторы окружающей среды. У них ослаблен противовирусный иммунитет и они чрезвычайно подвержены цитотоксическому повреждению b-клеток вирусами и химическими агентами.

Вирусная инфекция

Вирусная инфекция может являться фактором, провоцирую­щим развитие ИЗСД. Наиболее часто появлению клиники ИЗСД предшествуют следующие вирусные инфекции: краснуха (вирус краснухи имеет тропизм к островкам поджелудочной железы, на­капливается и может реплицироваться в них); вирус Коксаки В, вирус гепатита В (может реплицироваться в инсулярном аппарате); эпидемического паротита (через 1-2 года после эпидемии паротита резко увеличивается заболеваемость ИЗСД у детей); инфекцион­ного мононуклеоза; цитомегаловирус; вирус гриппа и др. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждается сезонностью заболеваемости (часто впервые диагностируемые случаи ИЗСД у детей приходятся на осенние и зимние месяцы с пиком заболеваемости в октябре и январе); обнаружением высоких тит­ров антител к вирусам в крови больных ИЗСД; обнаружением с помощью иммунофлуоресцентных методов исследования вирусных частиц в островках Лангерганса у людей, умерших от ИЗСД. Роль вирусной инфекции в развитии ИЗСД подтверждена в экспери­ментальных исследованиях. М. И. Балаболкин (1994) указывает, что вирусная инфекция у лиц с генетической предрасположенно­стью к ИЗСД участвует в развитии заболевания следующим обра­зом:

• вызывает острое повреждение b-клеток (вирус Коксаки);

• приводит к персистенции вируса (врожденная цитомегаловирусная инфекция, краснуха) с развитием аутоиммунных реак­ций в островковой ткани.

Патогенез

В патогенетическом плане различают три вида ИЗСД: вирусиндуцированный, аутоиммунный, смешанный аутоиммунно-вирусинпуцированный.

Копенгагенская модель (Nerup и соавт., 1989). Согласно копен­гагенской модели, патогенез ИЗСД выглядит следующим образом:

• антигены панкреатотропных факторов (вирусы, цитотоксические химические вещества и др.), поступившие в организм, с одной стороны, повреждают b-клетки и приводят к высвобож­дению антигена b-клеток; с другой стороны, поступившие из­вне антигены взаимодействуют с макрофагом, фрагменты ан­тигена связываются с HLA-антигенами локуса D и образовав­шийся комплекс выходит на поверхность макрофага (т.е. про­исходит экспрессия антигенов DR). Индуктором экспрессии  HLA-DR является g-интерферон, который         производится Т-лимфоцитами-хелперами;

• макрофаг становится антигенпредставляющей клеткой и секретирует цитокин интерлейкин-1, который вызывает   пролиферацию  Т-лимфоцитов-хелперов,  а  также  угнетает  функцию  b-клеток островков Лангерганса;

 • под влиянием интерлейкина-1 стимулируется секреция Т-лимфоцитами-хелперами лимфокинов: g-интерферона и фактора некроза опухоли (ФНО);

• g-интерферон и ФНО непосредственно участвуют в деструкции b-клеток островков Лангерганса. Кроме того, g-интерферон индуцирует экспрессию антигенов HLA II класса на клетках эндотелия капилляров, а интерлейкин-1 увеличивает прони­цаемость капилляров и вызывает экспрессию антигенов HLA I и II классов на b-клетках островков, b-клетка, экспрессировавшая HLA-DR, сама становится аутоантигеном, таким обра­зом формируется порочный круг деструкции новых b-клеток.

Лондонская модель деструкции b-клеток (Воttazzo и соавт., 1986). В 1983 г. Bottazzo обнаружил аберрантную (т.е. не свойст­венную норме) экспрессию молекул HLA-D-локуса на b-клетках островков Лангерганса у больных ИЗСД. Этот факт является ос­новным в лондонской модели деструкции b-клеток. Механизм повреждения b-клеток запускается взаимодействием внешнего антигена (вируса, цитотоксического фактора) с макрофагом (также, как и в копенгагенской модели). Аберрантная экспрессия антигенов DRз и DR4 b-клетках индуцируется влиянием ФНО и g-интерферона при высокой концентрации интерлейкина-1. b-клетка становится аутоантигеном. Островок инфильтрируется Т-хелперами, макрофагами, плазматическими клетками, продуци­руется большое количество цитокинов, развивается выраженная иммуновоспалительная реакция с участием цитотоксических Т-лимфоцитов и натуральных киллеров. Все это ведет к деструк­ции b-клеток. В последнее время важное значение в деструкции b-клеток придают азота оксиду (NО). Азота оксид образуется в организме из L-аргинина под влиянием фермента NO-синтазы. Установлено, что в организме имеется 3 изоформы NO-синтазы: эндотелиальная, нейрональная и индуцированная (иNO-синтаза). Под влиянием эндотелиальной и нейрональной NO-синтаз из L-аргинина образуется азота оксид, участвующий в процессах пе­редачи возбуждения в нервной системе, а также обладающий вазодилатирующим свойством. Под влиянием иNO-синтазы из L-аргинина образуется азота оксид, обладающий цитотоксическим и цитостатическим эффектами.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5