Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско. Пальпируется слепая кишка в правой подвздошной ямке, она мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размером около 4 см., поверхность гладкая, при пальпации выявляется урчание. Пальпируется сигмовидная кишка, имеющая форму цилиндра, безболезненна, мягкая, размером около 3-х см., урчание при пальпации. Восходящая, нисходящая, кишка пальпируются. Пальпация болезненна.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Выслушиваемая перистальтика усилена, высушивается урчание. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не выявляются.
Печень и желчный пузырь.
ОСМОТР.
При объективном исследовании не выявляется иктеричный оттенок кожи, видимых слизистых, склер. Выпячивание в области правого подреберья не выявляется.
ПЕРКУССИЯ.
Границы печени по М.Г. Курлову:
Верхняя граница абсолютной тупости печени: на уровне VI ребра по правой среднеключичной линии.
Нижняя граница абсолютной тупости печени:
По правой средней ключичной линии: на уровне реберной дуги.
По передней срединннной линии: на 6 см ниже нижнего края мечевидного отростка.
По левой реберной дуге: на уровне левой парастернальной линии.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ.
Печень. Нижние границы печени, определенные при пальпации по правой средней ключичной и серединной линиям, совпадают с перкуторными границами. Край печени ровный, эластичный, безболезненный.
Размеры печени по М.Г. Курлову:
1-ый размер: по правой средней ключичной линии-10 см.
2-ой размер: по передней срединной линии-9 см.
3-ий размер: по левой реберной дуге- 7 см.
Желчный пузырь. Не пальпируется, симптом Кера отсутствует.
Селезёнка.
ЖАЛОБЫ.
Боли в левом подреберье отсутствуют.
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует. Дыхательная экскурсия брюшной стенки не ограничена.
Продольный размер силезенки-8см.
Поперечный размер силезенки-6 см.
Селезенка в положении лежа на правом боку и на спине не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Боль в поясничной области, внизу живота отсутствует
Мочеиспускание и мочевыделение. Диурез за сутки составляет около 1,5 л. Дизурические расстройства: характерен периодический энурез.
Цвет мочи - соломенно-желтый. Моча прозрачная, примеси отсутствуют.
В поясничной области гиперемия и припухлость кожи, сглаживание контуров, а также надлобковой области ограниченное выбухание отсутствуют.
Поясничная область: Симптом поколачивания (симптом Пастернацкого) -отрицательный.
Надлобковая область: При перкуссии опорожненного мочевого пузыря выявляется тимпанический перкуторный звук. Мочевой пузырь не увеличен.
Почки. Не пальпируются.
Мочевой пузырь: Не пальпируется.
Болевые точки: Болезненность при пальпации реберно-позвоночной точки и по ходу мочеточников отсутствует.
Эндокринная система.
Увеличение массы тела, за счет чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ.
Ожирение II степени (превышение массы 36%).
Кожные покровы умеренной влажности, средней толщины. Черты лица пропорциональные.
Щитовидная железа при пальпации безболезненна, мягкой консистенции.
Нервная система и органы чувств.
Жалоб нет
Состояние психики. Сознание ясное. Ориентировка в месте, времени, ситуации не нарушена.
Интеллект. Соответствует уровню развития. Имеется ослабление внимания.
Поведение в клинике. Больной общителен, ведет себя спокойно, уравновешенно.
Речь не изменена.
Исследование черепно-мозговых нервов.
Острота зрения. Двоение в глазах отсутствует. Движения глазных яблок симметричны, объем не снижен. Зрачки симметричны, реагируют на свет.
Носогубные складки симметричны.
Менингеальные симптомы. Ригидность затылочных мышц не наблюдается. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательные.
Чувствительная сфера: Пальпаторная болезненность по ходу корешков спиномозговых нервов.
Двигательная сфера: Походка с опорой на костыль.
Судороги, тремор, гиперкинезы отсутствуют.
Мышечный тонус мышц конечностей снижен
Рефлексы. Выявляются роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы. Вегетативная нервная система. Ширина глазной щели 8 мм., ширина зрачка 3мм. Дермографизм розовый. Потоотделение не нарушено.
Обоснование предварительного диагноза
На основании жалоб больного на остро возникшие боли в животе вокруг пупка и в эпигастрии, носящие резкий схваткообразный характер, на жидкий частый стул, с небольшими интервалами, имеющий кашицеобразный характер, без примесей, желто-оранжевого цвета, на тошноту, обильную рвоту с желтым прокрашаванием, анамнеза заболевания: острое возникновение заболевания после употребления омлета из яиц домашнего производства с резких схваткообразных болей в животе, диареи, обильной рвоты, фебрильной температуры, а также на основании данных объективного осмотра: вздутие живота, резкая болезненность в эпигастральной и мезогастральной области можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, гастроэнтеритическая форма, течение средней тяжести.
План обследования
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. УЗИ брюшной полости.
5. RW, ВИЧ
6. Бактериологический анализ кала
7. ЭКГ.
8. Флюорография
План лечения
1. Режим палатный.
2. Диета № 4
3. Инфузионная терапия: Трисоль1200 + Но-шпа 4.0; Физиологический раствор 300.
4. Но-шпа 2.0*3р.
5. Пероральная регидратация: Регидрон 1000
6. Кальция глюконат 2г*3р.
7. Поливитамины.
Результаты обследований
Общий анализ крови от 11.10
Результат
Норма
Единицы СИ
Единицы, подлежащие
замене
Гемоглобин М
Ж
144
130,0 – 160,0
г/л
13,0 – 16,0
г%
120,0 – 140,0
12,0 – 14,0
Эритроциты М
4,3
4,0 – 5,0
· 1012/л
млн в 1 мм3
3,9 – 4,7
Цветовой показатель
1
0,85 – 1,05
Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците
30 – 35
пг
Ретикулоциты
2 – 10
‰
Тромбоциты
157
180,0 – 320,0
· 109/л
тыс.в 1 мм3
Лейкоциты
8
4,0 – 9,0
Нейтрофилы
Миелоциты
—
%
в 1 мм3
Метамиелоциты
Палочкоядерные
1 – 6
0,040 – 0,300
40 – 300
Сегментоядерные
49
47 – 72
2,000 – 5,500
2000 – 5500
Эозинофилы
0,5 – 5
0,020 – 0,300
20 – 300
Базофилы
0,0 – 1,0
0,0 – 0,065
0 – 1
0 – 65
Лимфоциты
34
19 – 37
1,200 – 3,000
1200 – 3000
Моноциты
7
3 – 11
0,090 – 0,600
90- 600
Плазматические клетки
Скорость (реакция) М
Оседания эритроцитов Ж
4
2 – 15
мм/час
Биохимический анализ крови от 11.10
Общий белок
79.1
Фосфор неорганический
Белковые фракции
Железо сыворотки
аминотрансферазы:
Фибриноген
АлАТ
Остаточный азот
АсАТ
Мочевина
8,7
Альдолаза монофосфат
Креатинин
135
Альдолаза дифосфат
Мочевая кислота
Лактат дегидрогеназа (ЛДГ) общая
Билирубин общий
25
Изоферменты ЛДГ
Билирубин прямой
8,4
Фосфотаза щелочная
74
Холестирин общий
5,31
Фосфотаза кислая
Эфиры холестерина
Холинэстераза сывороточная
Триглецирины
Креатинфосфокиназа
Фософолипиды общие
-амилаза
2621
Хлор
Калий
Натрий
Индикан
Кальций
Глюкоза натощак
4,7
Общий анализ мочи от 12.10
Физико-химические свойства
Количествол*мл*
Цвет соломенно-жёлтый
Прозрачность
Относительная плотность 1,030
Реакция кислая ph 5,0
Белок следы г/л*г ‰**
Глюкоза следымоль/л*г %**
Кетоновые тела
Эритроциты неизмененные
Билирубин отсутствует
Уробилиноиды отсутствуют
Лейкоциты 5-6 в п/з
Слизь мало
Соли оксалаты
ЭКГ:
Правильный синусовый ритм, частота сердечных сокращений – 100 ударов в минуту и отклонение электрической оси сердца влево. В I и II отведениях наблюдается снижение сегмента ST, что свидетельствует об ишемии миокарда. В грудных отведениях увеличение зубца R от V4 к V6 указывает на гипертрофию левого желудочка.
Флюорография
С обеих сторон в прикорневых отделах затемнения легочного рисунка. Синусы свободны. Тень сердца без отклонений. Признаки бронхопневмонии
Бактериологический анализ кала
Анализ кала: (12.10.10) - высеяна Salmonella гр D enteridis.
Также выделен протей, staph.aureus.
Дневник
13.10
Состояние средней тяжести, жалобы на слабость, температура тела 39-40*С, жидкий стул 10 раз в сутки зеленоватого цвета. Пальпация живота болезненна. Дыхание чистое, хрипов нет ЧДД 20дых./мин. Тоны сердечного ритма ясные ритмичные 80 уд/мин. Живот мягкий чувствителен при пальпации в мезогастрии, перитонеальных симптомов нет.
14.10
Состояние средней тяжести, жалобы на слабость, стул до 5-8 раз в день зеленоватого цвета, Язык сухой, обложенный, появилась болезненность при пальпации по ходу тонкой кишки.
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного, особенностей течения заболевания (быстрый регресс симптомов: рвоты, диареи)
А также данных анамнеза и объективного осмотра, лабораторных данных были выделены следующие симптомы:
1) Энтеритический
2) Интоксикационный
3) Нарушения функции центра терморегуляции
Дифдиагноз проводился с дизентерией, пищевой токсикоинфекцией и сальмонелезом. При бактериологическом исследовании кала высеяна Salmonella гр Denteridis,что позволяет установить окончательный диагноз:
Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма.
Гастроэнтеритический вариант. Средне-тяжелое течение.
Дифференциальный анализ
Учитывая выделенные синдромы в круг дифдиагноза можно включить следующие заболевания: сальмонеллез, дизентерия, пищевая токсикоинфекция. Для дизентерии характерен непродолжительный инкубационный период (1-3дня), острое начало, с резким повышением температуры, возникновением схваткообразных болей по ходу толстого кишечника, ложных позывов, жидкого стула, вначале обильного, затем скудного, с примесью слизи и крови, быстро развивается общая интоксикация, таким образом клиника разгара заболевания не соответсвует клинике, имеющейся у данного больного, однако возможен атипичный вариант дизентерии, поэтому окончательно исключить этот диагноз можно после бакисследования кала. Для пищевых токсикоинфекций характерен очень короткий (2-6 часов) инкубационный период, острое начало, резкое повышение температуры, появление тошноты и многократной рвоты, поноса, характер стула чаще энтерический, также появляются боли в эпигастрии и по ходу тонкого кишечника, общая интоксикация умеренно выражена, затем температура довольно быстро нормализуется, явления гастроэнтерита стихают, таким образом клиника пищевой токсикоинфекции имеет довольно много сходства с клиникой у данной больного, поэтому исключить этот диагноз можно лишь на основании бакисследования кала. Для сальмонеллеза характерен непродолжительный инкубационный период, острое начало, с резким повышением температуры, интоксикацией, развитием энтеритического синдрома, клиника у данного больного полностью совпадает с клиникой гастроинтестинальной формы сальмонелеза, за исключением слизистого характера кала в анамнезе, однако требуется подтверждение бактериологическим исследованием кала.
Эпикриз
Больной Хведелидзе Амброси Иванович, поступил в инфекционную больницу № 3 11.10.10, по скорой помощи с жалобами на тошноту, рвоту, многократный жидкий стул зеленоватого цвета, повышение температуры до 40*С и схваткообразные резкие боли в животе. На основе анамнеза и проведенных исследований был поставлен диагноз пищевая токсикоинфекция, в отделении проведено обследование, уточнившее окончательный диагноз: Сальмонеллез. Гастроинтестинальная форма. Гастроэнтеритический вариант. Средне-тяжелое течение.
Показано лечение:
пастельный режим, стол № 4 БТ
Хлосоль 600,0 в/в,
Платифилин 1,0 в/м,
Церукал 2,0 в/м,
Ципрофлоксацин 0,5г х 2р/день.
Диклофненак 2,0 в/м.
Отмечена положительная динамика, исчезновение жалоб, нормализация лабораторных показателей. Выписка больного планируется после 2 ух отрицательных баканализов на обнаружение Salmonella гр D enteridis под наблюдение районного врача-инфекциониста.
Страницы: 1, 2
