РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии
Заведующий кафедрой проф. Жаров С.Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О больного Хведелидзе Амброси Иванович
Куратор студентка Мякина А.В.
Группа № 553 б, V курса
лечебного факультета
Дата курации: 13.10.2010
Москва 2010
Паспортная часть
1.Ф.И.О. больного Хведелидзе Амброси Иванович
2. Пол мужской
3. Дата рождения 10.01.1960, 50 лет
4. Домашний адрес г. Москва, ул. Пр-т 60-летия Октября 14-23.
5. Профессия: строитель
6.Дата поступления 11.10.2010 года. Направлен бригадой скорой помощи с диагнозом пищевая токсикоинфекция.
Жалобы
Жалобы на остро возникшие боли в животе вокруг пупка и в эпигастрии, носящие резкий схваткообразный характер, на жидкий частый стул, с небольшими интервалами, имеющий кашицеобразный характер, без примесей, желто-оранжевого цвета, на тошноту, обильную рвоту с желтым прокрашаванием. Одновременно больной предъявляет жалобы на резкую слабость, головную боль, озноб, слабость.
К моменту курации сохраняются жалобы на боли в области эпигастрия и вокруг пупка, на слабость и озноб.
Анамнез заболевания
Заболел остро 10.10.10, в 22.00, когда появились схваткообразные боли в животе вокруг пупка, несколько позднее возникли позывы на дефекацию, сопровождающиеся выделением обильного кашицеобразного стула желто-оранжевого цвета без примесей, одновременно возникла обильная рвота желтоватого цвета. Появилась жажда и сухость во рту. Больная вызвала скорую. К 2-м часам ночи прекратились понос и рвота. Принимал самостоятельно Аллахол, без эффекта. При этом резкие боли в животе сохранялись, присоединился озноб. Температура тела повысилась до 40*С и выше. Прибывший врач скорой помощи посоветовал госпитализацию. Больной был направлен в инфекционную больницу №3 с диагнозом пищевая токсикоинфекция, где находится 3-ий день, проводится лечение Хлосоль в/в, Платифилин в/м, Церукал в/м, Ципрофлоксацин, лечение эффективно.
История жизни. (Anamnesis vitae)
Биографические данные. Родился 10.01.1960, в Москве, получил среднее специальное образование.
Семейно-половой анамнез. Женат, двое детей
Трудовой анамнез. Пациент с 20 лет работал строителем, выполнял тяжелую физическую работу.
Бытовой анамнез. Пациент проживает женой и детьми в 2-х комнатной квартире на первом этаже с удобствами.
Питание полноценное, регулярное. Пища разнообразная, калорийная.
Вредные привычки отсутствуют.
Перенесенные заболевания: В детстве перенес ветряную оспу. Пациент длительно страдает гипертонической болезнью (давление поднимается до 150/110, последнее обострение гипертонической болезни было в декабре 2004 года), Антигипертензивные препараты принимает нерегулярно, в случае подъема давления.
Аллергологический анамнез. Наличие аллергии на лекарства и другие вещества отрицает.
Эпидемиологический анамнез
Проживает в Москве, последние 6 месяцев не выезжал, с инфекционными больными контакта не имел. Больной связывает свое заболевание с приемом накануне омлета из яиц домашнего производства.
Настоящее состояние. (Status praesents)
Общий осмотр.
Общее состояние пациента - средней тяжести за счет синдрома интоксикации и болевого синдрома.
Сознание ясное, расстройства памяти отсутствуют.
Положение активное, однако имеется ограничение физической активности из-за болевого синдрома.
Телосложение: Конституциональный тип нормостенический Рост 175 см. Масса тела 83 кг.
Температура тела: 37.8 С.
Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые.
Цвет бледный. Кожа суховатая
Высыпания на коже отсутствуют.
Рубцы и видимые опухоли отсутствуют.
Ногти: Обычной формы, розового цвета.
Видимые слизистые: Бледно-розового цвета. Слизистые влажные, чистые.
Зев: Бледно розового цвета. Миндалины не увеличены, бледно-розовые, без налета. Язык обложен бело-желтым налетом.
Склеры: иньецированы сосудами.
Подкожно-жировая клетчатка: Развита умеренно.
Отеки: отсутствуют.
Лимфатические узлы: не пальпируются, безболезненные.
Мышцы: Степень развития удовлетворительная, мышечный тонус и мышечная сила в норме. При пальпации мышцы безболезненны.
Кости: Форма не изменена, деформации скелета отсутствуют, безболезненны при пальпации и постукивании.
Суставы: форма не изменена, безболезненны.
Система органов дыхания.
ЖАЛОБЫ.
Жалоб нет
ОСМОТР.
Нос: Форма не изменена, носовое дыхание свободное, отделяемое из носа отсутствует.
Гортань: Деформации и припухлости в области гортани отсутствуют. Голос тихий, не измененный.
Грудная клетка: Форма нормостеническая: над- и подключичные ямки выражены, эпигастральный угол прямой, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, ключицы не выступают. Грудная клетка симметрична. Окружность грудной клетки 103 см. Экскурсия 4 см.
Дыхание: Тип дыхания - абдоминальный, дыхательные движения симметричны, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании, вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений в минуту- 17 . Дыхание ритмичное, средней глубины, фаза вдоха длиннее чем фаза выдоха.
ПАЛЬПАЦИЯ.
В области грудной клетки болезненность отсутствует. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание симметрично, не изменено.
ПЕРКУССИЯ.
При поведении сравнительной перкуссии по срединно-ключичной линии, седне-подмышечной, лопаточной и паравертебральной линиям выявлен ясный легочный звук, одинаковый на всех участках.
Результаты топографической перкуссии:
Анатомические ориентиры
Справа / Слева
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди
4 см.
Высота стояния верхушек сзади
На уровне остистого отростка С7
Ширина полей Кренига
7см.
Нижняя граница легких
По окологрудинной линии
V межреберье / не определяется
По срединно-ключичной линии
VI ребро / не определяется
По пепедней подмышечной линии
VI ребро
По средней подмышечной линии
VII ребро
По задней подмышечной линии
IX ребро
По лопаточной линии
X ребро
По околопозвоночной линии
Остистый отросток Th IX
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
7 см / 6 см
6 см / 6 см.
АУСКУЛЬТАЦИЯ.
Основные дыхательные шумы: Над всей поверхностью легкого выслушивается везикулярное дыхание. Над областью проекции трахеи выслушивается трахео-бронхиальное дыхание.
Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Бронхофония: Одинакова с обеих сторон, не изменена.
Система органов кровообращения.
Жалоб нет.
При осмотре шей была выявлена пульсация сонных артерий, патологических изменений вен и их пульсация не выявлена. Визуально область сердца не изменена. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке и в области сердца не видны.
Верхушечный толчок: Определяется в V межреберье на 0.5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии, средней силы, разлитой.
Сердечный толчок не пальпируется.
Эпигастральная пульсация не выявляется.
Пульсация основания сердца не выявляется.
Определяется пульсация в яремной ямке средней силы, локальная.
Атипичная пульсация и дрожание в области сердца не выявляется.
Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости:
Правая: по правому краю грудины.
Левая: 0.5 см. кнаружи от средней ключичной линии.
Верхняя: на уровне III ребра.
Поперечник относительной тупости 14 см.
Ширина сосудистого пучка: 6 см.
Конфигурация сердца - аортальная.
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости:
Правая: по левому краю грудины.
Левая: кнутри от средней ключичной линии на 0,5 см.
Верхняя: на уровне IV ребра.
Ритм сердечных сокращений: правильный.
Число сердечных сокращений: 88уд/минуту.
Характеристика тонов и шумов:
В 1-ой точке (на верхушке сердца): приглушенный I тон
Во 2-ой точке (II межреберье справа от грудины): II тон ослаблен.
В 3-ей точке (II межреберье слева от грудины): ослабленный II тон.
В 4-ой точке (у основания мечевидного отростка): ослабленный I тон.
В 5-ой точке (слева от грудины в области прикрепления III-IV ребер, точка Боткина-Эрба):
ослабленные I и II тоны.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ.
Исследование артерий: Пульсация определяется в области сонных, подключичных, лучевых артерий, пульсация умеренной силы. Стенка артерий гладкая, эластичная.
Артериальный пульс симметричен на правой и левой лучевых артериях. Частота пульса-80 ударов в минуту. Пульс ритмичный, мягкий, умеренного наполнения, средней величины, равномерный.
Артериальное давление: 100/60 мм.рт.ст.
Исследование вен: Набухание и пульсация яремных вен не выявляется,
Желудочно-кишечный тракт.
Пациент жалуется на снижение аппетита, сухость во рту, на резкие боли в животе в области мезогастрия, тошноту.
Полость рта: Язык бледно-розовый, обложен бело-желтым налетом, сухой, Десны, мягкое и твердое небо бледно-розового цвета, без налета и изъязвлений.
Живот: Живот округлой формы, симметричен, вздут, увеличен за счет подкожной жировой клетчатки, практически не участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали не видны.
Окружность живота на уровне пупка:100 см.
Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук.
Нижняя граница желудка, определенная методом перкуссии (определение шума плеска расположена на 4см. ниже края реберной дуги).
Поверхностная ориентировочная пальпация: Живот мягкий, болезненный в области эпигастрия и мезогастрия больше слева, расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочные не определяются. Симптом Щеткина- Блюмберга положительный.
Страницы: 1, 2
