Внезапная отмена мажептила и наступление "светлых" промежутков, свободных от дачи больным мажептила, напоминает собой в клиническом отношении некоторые особенности, которые наблюдаются при преодолении терапевтической резистентности методом "обрыва" (внезапной отмены психотропных препаратов). Здесь возможно обоснованное мнение о действии на болезненную стойкую симптоматику двумя терапевтическими методами, т.е. мажептиловыми "химиошоками" и методом "обрыва" нейролептиков.
Модификация прерывистого способа лечения мажептилом больных шизофренией в позднем возрасте может быть представлена тремя вариантами.
Первый заключается в том, что в начальные пять дней терапии проводится насыщение больных мажептилом. В первый день мажептил назначается в дозе 5- 10 мг. В дальнейшем, в зависимости от реакции на препарат (в основном имеются в виду экстрапирамидные проявления), доза мажептила ежедневно может повышаться на 5-10 мг, достигая на пятый день своего апогея (чаще 50- 70 мг). Большие дозы мажептила к пятому дню получают больные шизофренией в возрасте 46-52 лет, не обнаруживающие противопоказаний и явной соматической патологии. В первые три дня терапии предпочтение должно отдаваться парентеральному введению препарата. В последующие дни можно переходить на дачу препарата в таблетированном виде. Такой подход к применению мажептила следует осуществлять во всех сеансах терапии с учетом и возможного негативного отношения к приему мажептила, т.к. практически во всех случаях у больных наблюдаются те или иные экстрапирамидные расстройства, сопровождающиеся субъективно тягостными для них ощущениями.
Второй вариант заключается в том что длительность насыщения мажептилом и продолжительность "светлых" промежутков может колебаться в значительных пределах (иногда до 10-14 дней), а ежедневное наращивание препарата не превышает 5 мг. Такой осторожный подход к проведению прерывистого метода лечения чаще обусловлен выраженностью и быстрым нарастанием экстраприрамидных расстройств, наличием более или менее выраженных соматических заболеваний у пациентов более поздних возрастов (свыше 52-62 лет), выраженностью климактерических проявлений и др.
Третий вариант терапии длительных и устойчивых резистентных состояний и при отсутствии сколько-нибудь видимой положительной динамики в картине болезни и относительного соматического благополучия целесообразно отмену мажептила проводить после более длительного курса насыщения мажептилом (до 14 дней) с достижением в итоге 80-120 мг препарата в сутки. "Светлые" промежутки в этих случаях также удлиняются до 2 недель. Обычно к концу "светлого" промежутка у больных практически полностью исчезли экстраприрамидные расстройства и другие побочные явления. Больные становились живее, активнее, эмоциональнее.
Проводя терапию модифицированным прерывистым методом мажептилом, необходимо во всех случаях назначать и корректоры (чаще циклодол до 8-10 мг в сутки) для возможного уменьшения экстрапирамидных расстройств. Во всех этих случаях больные в первой половине дня получали оптимальные дозы нооотропов (ноотропил, аминалон, пиридитол и т.д.). В отдельных случаях продолжало осуществляться и лечение соматических заболеваний с применением адекватной терапии.
Через 5, а порой и 10-14 дней проведения насыщения мажептилом, следует внезапная отмена препарата с последующим 5-14-дневным "светлым" от приема мажептила промежутком. В этот период больные получают ноотропы в больших дозах, чем раньше (ноотропил, пирацетам, пиридитол, аминалон и др.), витамины группы В, аскорбиновую кислоту, циннарезин, более высокие дозы корректоров, капельно вводятся на физрастворе димедрол, кордиамин, пирацетам, порой – гемодез и др. Некоторым больным (в зависимости от их соматического состояния здоровья и характера экстрапирамидных побочных расстройств) назначают парентерально реланиум, галоперидол, диуретики.
Нередко при повторных курсах мажептиловых "химиошоков" доза увеличивалась до 20 мг в сутки, а конечная составляла до 80-120 мг. Вероятность появления экстрапирамидных расстройств (дискинезий, кризов моторного возбуждения, акинетогипертонического синдрома и др.) к 3-4 циклам проведения мажептиловых "химиошоков" значительно уменьшается.
5 ПРИМЕНЕНИЕ ЭСТ
- Электросудорожная терапия.
Минимальная судорожная доза (минимальное напряжение и экспозиция электрического тока, при которых возникает припадок) сугубо индивидуальна. Ее подбирают эмпирически для каждого больного. Обычно начинают с 80 В и экспозиции 0,5 с. В случае отсутствия судорожной реакции увеличивают напряжение тока на 10 В или экспозицию на 0,1 с. если и на этот раз не возник припадок, то снова повышают напряжение или экспозицию и т.д. Увеличивают попеременно то напряжение, то время, повышать одновременно оба параметра не рекомендуется. Попытки вызвать судорожный припадок повторяют через 2-3 минуты обычно не более трех раз.
Минимальная судорожная доза электрического тока применяется обычно в течение всего курса лечения. Однако в процессе лечения может повыситься порог судорожной готовности и установленная сначала доза электрического тока перестает вызывать припадок. В таких случаях напряжение тока или его экспозицию повышают. В некоторых случаях, напротив, при повторных сеансах наблюдается усиление судорожной реакции на прежнюю дозу тока и в последующем приходится снижать напряжение или экспозицию. Лечение проводят в отдельном помещении. После опорожнения мочевого пузыря и кишечника больной ложится на кушетку. Последний прием пищи должен быть не менее чем за три часа до сеанса во избежание рвоты.
При обычном варианте ЭСТ электроды накладывают билатерально симметрично на височную область, как можно ближе к границе роста волос. При монолатеральном варианте один электрод накладывают несколько выше линии, соединяющей наружный угол глаза и наружный слуховой проход, а второй – на 7,5 см. выше первого.
С целью предотвращения прикусывания языка, щек и западения языка вставляют резиновый валик между малыми коренными зубами, который амортизирует прикус, и одновременно прижимает язык ко дну ротовой полости. Валик вынимают изо рта через некоторое время после припадка, когда исчезает напряжение мышц, сжимающих челюсти. Для дыхания во время припадка следует положить под спину небольшой валик (свернутая простыня и т.п.), как обычно делают при искусственной вентиляции легких.
Удерживать больного во время припадка не следует, но необходимо поддерживать его конечности для предупреждения вывиха или перелома. При выраженном прогибании спины рекомендуется слегка поддерживать снизу поясницу и спину, чтобы уменьшить нагрузку на позвоночник для предупреждения его переломов.
После прекращения судорог нужно подложить подушку под голову больного и повернуть ее набок с тем, чтобы дать отток слюне. Если дыхание спонтанно не возобновилось через 10-20 секунд после прекращения судорог, то нужно несколько раз интенсивно нажать на нижнюю часть груди и повернуть голову с одной стороны на другую. Обычно этого достаточно для возобновления дыхательных движений.
Обычно сеансы ЭСТ проводят через день, три раза в неделю. Иногда сначала делают по три процедуры в неделю (через день), затем - по две в неделю и, наконец, последний "закрепляющий" сеанс проводят через неделю. Чаще назначают 3-5, иногда до 9-10 сеансов.
ГЛАВА 4
КОРРЕГИРУЮЩИЙ УХОД ЗА ПСИХИЧЕСКИМИ БОЛЬНЫМИ
Работа медицинского персонала в условиях психоневрологических учреждений отличается от таковой в других больницах и имеет ряд особенностей. Эти особенности обусловливаются главным образом тем, что многие психически больные не понимают своего болезненного состояния, а некоторые вообще не считают себя больными. Кроме того, у больных с расстроенным сознанием может наблюдаться резкое двигательное возбуждение. В связи с этим к медицинскому персоналу в психиатрических больницах предъявляют особые требования: постоянная бдительность, выдержка и терпение, находчивость, чуткое, ласковое отношение и строго индивидуальный подход к больным. Большое значение имеет согласованность в работе всего коллектива сотрудников отделения и больницы.
Знание всех деталей по уходу и надзору за психически больными является совершенно необходимым условием работы медицинской сестры в психиатрической больнице. Прежде всего, следует остановиться на том, каким должно быть поведение медицинского персонала в отделении психиатрической больницы и отношение его к психически больным.
Во-первых, медицинская сестра обязана хорошо знать не только всех больных отделения по фамилии, имени и отчеству, но и в какой палате каждый находится, каково его психическое состояние на текущий день, знать общее число больных в отделении и причину отсутствия некоторых из них в отделении. Необходимо обращать особое внимание на больных, нуждающихся в специальном наблюдении и уходе. Об этом медицинская сестра узнает при обходе отделения, который делает врач, из сестринских дневников и на пятиминутках. Во-вторых, необходимо точно узнать все назначения, сделанные врачом, и строго выполнять их в указанное время.
Обращение со всеми больными должно быть серьезным, вежливым, приветливым и участливым. Думать о том, что больные этого не понимают и не ценят, - глубокое заблуждение. Однако не следует переходить и в другую крайность: быть чрезмерно ласковым, слащавым в обращении с больными, разговаривать с ними заискивающим тоном. Это может раздражать и волновать их. Нельзя отдавать явное предпочтение и уделять особое внимание одному из больных и пренебрежительно относиться к другим. Это также не остается незамеченным и вызывает справедливое недовольство.
Необходимо следить за деловой обстановкой в отделении за выполнением установленного режима дня, избегать громких разговоров персонала и пациентов, так как тишина – важное и необходимое условие при лечении нервно- психических больных.
Медицинский персонал обязан быть опрятным и подтянутым. Халат должен быть чистым и хорошо выглаженным, застегнутым на все пуговицы. на голове следует носить белую косынку, убирая под нее волосы. Медработникам мужчинам рекомендуется надевать на голову белую шапочку. Женскому персоналу беспокойного отделения во время работы нельзя носить бусы, серьги, брошки и др., так как все это мешает при удержании возбужденного больного и может быть сорвано им.
В тех случаях, когда у больных начинается двигательное или речевое возбуждение или вообще наступает резкая перемена в состоянии, медицинская сестра обязана срочно поставить об этом в известность лечащего или дежурного врача. Среднему медицинскому персоналу не разрешается самостоятельно назначать лекарства или процедуры, перемещать больных из одной палаты в другую или даже в пределах одной и той же палаты.
Запрещаются посторонние разговоры в присутствии больного, даже если больной полностью безучастен ко всему окружающему. Иногда такой больной после окончания курса лечения рассказывает о том, что в его присутствии медицинские сестры или няни вели разговоры на самые посторонние темы, выслушивать которые ему было крайне тягостно, но он не мог говорить и двигаться, например, при кататоническом ступоре. Посторонние разговоры персонала не менее тяготят больных, находящихся в депрессивном и тоскливом состоянии. Больные же с бредовыми идеями отношения или самообвинения в этих разговорах нередко усматривают ряд "факторов", которые, на их взгляд, имеют прямое отношение к ним. Это может усилить беспокойство больных, нарушить контакт с медицинским персоналом. Такие больные начинают подозрительно относиться к медицинской сестре, прекращают прием лекарств из ее рук. В таких случаях говорят, что больной "вплетает" окружающих в свой бред.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
