Сравнение в целом преобладающих в настоящее время шизофренических синдромов, отражает нарастание глубины поражения или тяжести заболевания. Значительно реже, чем в 50-е годы, стали наблюдаться конечные состояния (вторичная кататония, развернутые параноидные синдромы [40]. С другой стороны, значительно увеличилось число астенических, аффективных и неврозоподобных синдромов. Это, по данным Г.А. Авруцкого и А.А. Недувы (1988), особенно заметно при анализе галлюцинаторных, галлюцинаторно- параноидных и параноидных синдромов, которые в ходе психофармакотерапевтического воздействия сравнительно быстро теряют интенсивность, остаются на незавершенном уровне и часто сопровождаются критическим или полукритическим отношением, что сближает их с навязчивостью. Эти данные относятся и к аффективным нарушениям, которые в настоящее время быстро трансформируются с психотического уровня (симптоматика страха, тревоги, растерянности) в затяжные субмеланхолические амбулаторные состояния [б].
Обобщая эти наблюдения, можно отметить, что под влиянием постоянно действующего фармакогенного фактора возникают своеобразные силовые взаимодействия между симптомами, которые якобы вступают в новые связи друг с другом, образуя новые, но достаточно типичные синдромы. Эти наблюдения позволяют использовать клинико-психо-фармакотерапевтический метод как дополнительный к основному клинико-психопатологическому в исследовании некоторых закономерностей общей психопатологии.
Другой особенностью клинической картины психозов в условиях лекарственного патоморфоза является склонность синдромов как к длительному существованию, так и лабильности и незавершенности. Иными словами, возникает как бы состояние динамического равновесия между болезнью и ремиссией. При этом часто бывают колебания в сторону ухудшения. Рассмотренные особенности синдромообразования при эндогенных психозах в условиях многолетней психофармакотерапии получили название "затяжных подострых состояний" [I].
В рамках первого направления были изучены методы так называемой "ударной" терапии с применением высоких доз нейролептиков в виде "зигзагов" [б]. "Зигзаг" с наращиванием доз до максимальных сопровождается большим терапевтическим эффектом при менее выраженном экстрапирамидном синдроме.
Помимо "зигзагов" с целью интенсивной терапии были рекомендованы другие клинико-психо-фармакотерапевтические методики:
1. Изменение путей введения препаратов, т.е. переход от приема внутрь к внутримышечному и особенно внутривенному введению;
2. Применением полинейролепсии, т.е. одновременное сочетание нескольких нейролептиков;
3. Применение политимоаналепсии, т.е. одновременное сочетание нескольких антидепрессантов;
4. Применение тимонейролепсии и политимонейролепсии;
5. Комбинированная терапия под которой подразумевается сочетание инсулинкоматозной терапии в любом ее варианте с различными психотропными препаратами [9,33]. Отечественные и зарубежные авторы отмечают электросудорожную терапию (ЭСТ) как наиболее эффективный метод, который в "дофармакологическую эру психологии" занимал второе место по значимости после инсулинкоматозной терапии [31].
В ряде работ советских психиатров приведены подробные методики применения ЭСТ [36,43], предложена модификация методики ЭСТ, которая заключается в монополярном наложении электродов на недоминантное полушарие, что уменьшает побочный эффект ЭСТ в виде нарушения памяти.
Наряду с этим использовались различные модификации ЭСТ, предусматривающие ее сочетание с миорелаксантами и наркотическими средствами [36]. Особого внимания заслуживают вопросы клинической эффективности ЭСТ и показаний к ее проведению, что также нашло отражение в работах советских авторов [36,43]. Наиболее удовлетворительные результаты ЭСТ оказывает при аффективных психозах, а также в свежих случаях (с длительностью заболевания до 1 года), кататонической и кататоно- параноидной формы шизофрении [31]. Благоприятный эффект ЭСТ наблюдается в хронических случаях заболевания, когда имеется острая процессуальная симптоматика: напряженность аффекта, растерянность, бредовая настороженность.
В работах, связанных с эффективностью применения ЭСТ[43], делается вывод, что ЭСТ -метод лучше применять при так называемом "парциальном кататоническом синдроме", который характеризуется ступорозным состоянием и выражен негативизмом. Больные с такими состояниями отличаются сочетанием выраженной двигательной адинамии с живым выражением глаз и лица, быстрыми мимическими реакциями на окружающее, что указывает на отсутствие адинамии в идеаторной сфере и позволяет говорить о наличии "информных" включений за кататоническим фасадом в виде галлюцинаций, бреда, навязчивостей.
С другой стороны, при "пустом ступоре", когда "информные" образования отсутствуют и наблюдается интенсивное двигательное возбуждение при минимальном речевом, ЭСТ редко дает положительный эффект.
В последние годы в отделении терапии психозов Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР был разработан метод так называемой форсированной инсулинкоматозной терапии (ФИКТ) [42]. Это метод, в отличие от традиционного, основан на капельном внутривенном введении инсулина и позволяет достичь состояния выраженного оглушения или комы уже в первые дни лечения, способствует более быстрой редукции психотической симптоматики и сокращая сроки лечения. Наряду с этим, указанный метод дает меньше осложнений, позволяет добиться более глобального обрыва психоза и получить более глубокие и стойкие результаты.
Наилучший эффект инсулинокоматозная терапия, по мнению группы авторов [33,39] дает при параноидно-депрессивных, кататоно-депрессивных, галлюцинаторно-параноидных, кататоно-онейроидных, кататоно-параноидных и острых депрессивно-ипохондрических формах шизофрении. Менее эффективна инсулинотерапия при ступорозных кататонических и вялотекущих депрессивно- ипохондрических формах.
В последние годы повышается интерес к проявлениям алкоголизации у психически больных людей, т.к. это проявление имеет тенденцию к распространению практически на все нозологические, возрастные и половые группы больных. Некоторые авторы отмечают патоморфоз психических заболеваний, связанных с алкоголизацией пациентов, хотя вопрос этот является до настоящего времени недостаточно изученным. Алкоголь "до известной степени" смягчает и замаскировывает симптоматику шизофрении [10]. Больные шизофренией употребляют алкоголь, чтобы изменить в более благоприятном плане тяжелое психическое состояния (депрессию, страх, тревогу и т.д.), однако шизофренический дефект при этом не становится менее выраженным [19].
Обобщая опубликованные данные можно сказать, что с действием алкоголя связывают улучшение процессов коммуникации, разрешение межличностных конфликтов, снятия напряжения, регуляции психосоматического состояния. Чаще всего алкогольная ад дикция наблюдается при шизофрении у больных с приступообразно-прогредиентным течением процесса. Особый интерес могут представить депрессивно-бредовые приступы, когда больные принимают алкоголь для смягчения тяжелых аффективных переживаний, одновременно употребляя нейролептики, антидепрессанты и снотворное в больших дозах, что вызывает явления интоксикации. Нередко такие больные поступают в психиатрический стационар из реанимационных отделений. Особого внимания заслуживают больные со смешанным состоянием депрессий и мании в виде гневливой мании с тенденцией к развитию маниакальной спутанности (острый парафренный статус), предикторами чего могли служить кратковременные состояния рапноидности, близкой к депрессии. Предвидя дальнейший ход событий, больные употребляли алкоголь (наряду с нейролептиками и антидепрессантами) и это давало эффект в плане спокойного чувства "комфортности". У больных с острым депрессивно параноидным статусов наблюдалось изменением в плане гневливой мании настроения, они переживали выраженную напряженность аффекта, злобность и т.д. Больные усиливали эти нюансы до степени выраженной злобности, жестокости, агрессивности путем приема алкоголя. Это приводило к тому, что их поведение становилось опасным и непредсказуемым, что такие больные провозглашают свою жестокость как целевую установку поведения. С такими пациентами нужна постоянная упорная лечебно-реабилитационная работа, позволяющая преодолеть "эмоциональное дистанциирование" их окружающих [18].
Для предотвращения алкогольной аддикции у психически больных имеет значение лечение, направленное на купирование психических расстройств, а затем алкоголизма.
Психотерапия при эндогенных психозах без выраженной галлюцинаторно-бредовой симптоматики может оказывать важное лечебное воздействие, стать средством сохранения работоспособности больных, адаптации их к окружающей среде [23]. Определение возможности психотерапевтических методов отмечается в стабилизации антипсихотического действия психофармакологических средств, формирование критики к болезни, психической активизации, смягчение негативистических и аутистических тенденций. Повышенное внимание привлекает сложный вопрос применения способов психического воздействия при эндогенных депрессиях -сохраняется осторожность при остром течении и выраженной симптоматике. Однако, стертые, астеничные, вялые формы депрессий позволяют довольно активно добиваться снятия напряженности, повышения уровня активности, укрепления надежды на восстановление здоровья [24]. Психотерапия более дешевое средство, оно составляет 1/6 от стоимости шестимесячной госпитализации.
Подчеркивая личностный аспект социальной реабилитации М.М. Кабанов (1978) сформулировал четыре основных принципа реабилитации:
1. Принцип единства биологических и психосоциальных воздействий;
2. Принцип разносторонности усилий и воздействий в реабилитационной программе, включающей, кроме медицинской, также психологическую, семейную, профессиональную, общественную сферу;
3. Принцип партнерства врача и больного в реабилитации. Все лечебно- восстановительные меры обращены к личности и опосредуются ею, построены на доверительных отношениях между больным и врачом и всем медицинским персоналом;
4. Принцип ступенчатости воздействий и мероприятий, предусматривающий постепенный переход от одной формы воздействия (более простой) к другой, более сложной, от одного лечебно-восстановительного режима к другому.
В системе реабилитации по М.М. Кабанову выделяются три этапа, каждый из которых имеет определенные задачи.
Задачей первого этапа - восстановительного лечения - является предупреждение формирования психического дефекта, инвалидизации, так называемого госпитализма, наблюдавшегося в неправильно организованной больничной среде, а также устранение или уменьшение этих явлений. Эту задачу решают путем биологической терапии с психосоциальными мероприятиями (лечение средой, занятостью, развлечением, психотерапии).
На втором этапе - реадаптация - задача заключается в развитии возможностей приспособления больных к условиям внешней среды. Возрастает роль трудотерапии, возможно переобучение больного с приобретением новой профессии. Проводится активная психотерапия и психокоррекционная работа как с больными, так и с их родственниками с участием врача и медицинского психолога. Дозы биологических средств снижаются и выполняют роль "поддерживающей" терапии.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
