Общая схема Признаки поражения суставов Боли в суставах, дефигурация и деформация суставов, гипертермия кожи над пораженными суставами, ограничение движений в суставах, изменения в сухожильно-связочном аппарате суставов, изменения мышц
Признаки полисистемного поражения Поражения кожи и слизистых - эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, узелки (ревматические, ревматоидные, геберденовские), подагрические тофусы, ксантомы Поражения глаз - ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит, склерит
Поражения сердца и сосудов - миокардит, эндокардит, перикардит, васкулиты
Поражения легких - пневмонит, плеврит
Поражения мочевыделительной системы - гломерулонефрит, гломерулит, амилоидоз, “истинная склеродермическая почка”, уретрит, простатит
Поражения желудочно-кишечного тракта - дисфагия, абдоминальные кризы, гепатолиенальный синдром
Боли и ограничение движений в суставах
Боли в суставах являются постоянным симптомом при ревматических заболеваниях. В возникновении болей, их инициации играют роль механические факторы - перегрузка сустава, растяжение сухожильно- связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки; микроциркуляторные расстройства; обменные нарушения в костном скелете, развитие в суставе воспалительных и дегенеративных изменений.
Вследствие этих процессов в тканях суставов накапливаются вещества- алгетики (тканевые протеазы, кинины, простагландины, гистамин, серотонин), которые раздражают болевые рецепторы и дают начало дуге болевого рефлекса.
Ноцицепторы находятся в адвентиции микрососудов, фиброзной капсуле суставов, периосте костей, связках и сухожилиях. Их нет в синовиальной оболочке, хряще и менисках.
Обязательно выясняются параметры суставных болей - точная локализация, характер, длительность, интенсивность, время появления в течение суток.
Второй субъективный симптом - ограничение движений в суставах. Степень выраженности этого признака обычно прямо пропорционально тяжести органических и функциональных изменений в суставах. Объективные признаки поражений суставов
К объективным признакам поражения суставов относят дефигурацию и деформацию суставов, припухлость, покраснение кожи над суставами, нарушение функции суставов.
Дефигурация сустава (или суставов) - это изменение формы сустава за счет воспалительного отека синовиальной оболочки и периартикулярных тканей, выпота в полость сустава, гипертрофии синовиальной оболочки и фиброзно- склеротических изменений околосуставных тканей.
Деформация суставов - это стойкое изменение формы суставов за счет костных изменений, развития анкилозов, подвывихов.
Припухлость в области сустава может быть при обеих указанных состояниях.
Покраснение кожи над пораженными суставами обусловлено локальным повышением кожной температуры и свидетельствует об активном воспалительном процессе в суставе.
При осмотре и пальпации пораженных суставов ориентировочно устанавливается ограничение объема движений, свойственных данному суставу. Оценивается ограничение активных и пассивных движений в суставах.
Если поражен один сустав, говорят о моноартрите; два-три сустава - олигоартрите, более трех - полиартрите.
Особенности суставного синдрома при основных нозологических формах суставной патологии |Особенности суставного синдрома |Предполагаемая | | |нозологическая | | |форма | |Утренняя скованность в суставах более 30 минут. |Ревматоидный | |Полиартрит. Реже олиго- и моноартрит. Поражаются |артрит | |мелкие суставы кистей и стоп - пястно-фаланговые,| | |проксимальные межфаланговые. В период обострения | | |и по мере прогрессирования заболевания выраженная| | |деформация суставов, нарушение их функции. Как | | |правило, отсутствие связи с инфекцией. | | |Суставные проявления появляются через 2,5 - 3 |Ревматический | |недели после ангины, фарингита. Поражаются |полиартрит | |крупные суставы, характерны летучесть, | | |симметричность поражения, поразительно быстрый | | |эффект аспирина и других НПВС. Нет суставной | | |инвалидизации. | | |Прослеживается четкая связь с инфекцией - |Реактивный артрит | |урогенной, энтерогенной, тонзилогенной. Поражение| | |суставов по типу моно- или олигоартрита, часто | | |признаки сакроилеита. Выраженной деформации | | |суставов нет. Отмечается эффект антибиотиков и | | |НПВС. | | |Триада признаков - поли-олигоартрит, |Синдром Рейтера | |конъюнктивит, уретрит. | | |Прогрессирующее поражение позвоночника - |Анкилозирую-щий | |спондилоартрит, могут поражаться крупные суставы,|спондилоартрит | |но без их суставной инвалидизации. | | |Рецидивирующие артриты, особенно поражение 1 |Подагра | |плюснефалангового сустава | | |В анамнезе указания на туберкулез, гонорею. |Инфекционные | |Преимущественно асимметричные моно- олигоартриты |специфические | | |артриты | |Поражение межфаланговых в основном дистальных |Псориаз | |суставов кистей (пальцы в виде сардельки или | | |редиски). Есть признаки сакроилеита | | |Поражаются в основном крупные суставы, боли |Деформирующий | |усиливаются при нагрузке. Может быть выраженная |остеоартроз | |деформация суставов, вторично - признаки синовита| |
Поражения кожи и слизистых.
Поражения кожи и слизистых при диффузных заболеваниях соединительной ткани относятся к числу постоянных симптомов и чрезвычайно многообразны.
Наблюдаются эритема в виде бабочки, кольцевидная эритема, многоформная экссудативная эритема, узловатая эритема, пурпура васкулитного типа, крапивница, различного рода узелки, подагрические тофусы.
Эритема в виде бабочки на щеках, спинке носа наблюдается у больных системной красной волчанкой. При дерматомиозите отмечается пурпурно- лиловая эритема на лице, на разгибательных поверхностях мелких суставов кистей.
Кольцевидная эритема на туловище и конечностях - типичный, хотя и довольно редкий, признак у больных ревматизмом. Чаще бывает у детей.
Пятнистого характера, мигрирующая эритема бывает у больных ювенильным ревматоидным артритом. Локализованная многоформная экссудативная эритема может быть у больных ревматизмом, системной красной волчанкой, дерматомиозитом, лекарственной болезнью.
Генерализованная многоформная эритема с зудом и быстрым развитием пузырей является признаком синдрома Лайелла - тяжелейшего проявления лекарственной болезни. Узловатая эритема ранее рассматривалась как проявление ревматизма, однако в последние годы основными причинами ее считают саркоидоз, язвенный колит, туберкулез, иерсиниоз.
Пурпура характерна для васкулита Шенлейн-Геноха, может встречаться при системной красной волчанке, лекарственных поражениях.
Узелки могут встречаться при ряде ревматических заболеваний. У больных ревматизмом они мелкие, плотные, безболезненные; располагаются небольшими группами над пораженными суставами, в затылочной области, на предплечьях и голенях.
При ревматоидном артрите узелки располагаются в области отростка локтевой кости. Это патогномоничный симптом ревматоидного артрита. Геберденовские узелки наблюдаются у больных остеоартрозом мелких суставов кистей.
Подагрические узлы - тофусы - локализуются на ушных раковинах, в области локтей, коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп. Поражения глаз: ирит, иридоциклит, увеит, конъюнктивит, эписклерит,склерит Поражения сердца и сосудов
Сердце закономерно поражается при ревматизме, развиваются миокардит, эндокардит, перикардит, вследствие эндокардита приобретенные пороки сердца. Особенно характерно поражение митрального клапана.
Панкардит - поражение всех трех оболочек сердца - может быть у больных системной красной волчанкой.
Экссудативный перикардит может развиваться при системной склеродермии, узелковом периартериите, ревматоидном артрите, реактивных и инфекционных артритах.
Недостаточность митрального клапана может развиться при ревматоидном артрите, недостаточность клапанов аорты - у больных болезнью Бехтерева, синдроме Рейтера. Поражения легких
На ранних этапах системной склеродермии развивается диффузный хронический интерстициальный фиброз легких в базальных отделах с обеих сторон.
Поражение сосудов легких и интерстиция характерно также для системной красной волчанки. Узелковые образования в легких наблюдаются при ревматоидном артрите.
Очень часто поражаются сосуды легких, что приводит к развитию легочной гипертензии. Практически при всех диффузных заболеваниях соединительной ткани поражается плевра в виде сухого, экссудативного или адгезивного плеврита.
Помимо первичных, в известной степени специфичных форм поражения легких, у больных часто развиваются вторичные бронхиты, пневмонии. Поражения мочевыделительной системы
У больных системной красной волчанкой часто развивается тяжелый диффузный гломерулонефрит (люпус-нефрит). При узелковом периартериите почки поражаются по типу гломерулита.
Наиболее типичной формой поражения почек у больных ревматоидным артритом является амилоидоз.
Самым тяжелым осложнением системной склеродермии является истинная склеродермическая почка, при которой закономерно быстро развивается почечная недостаточность.
Уремией обычно заканчивается поражение почек при подагре.
Гонококковый артрит и болезнь Рейтера связаны с инфекционными поражениями мочеполового тракта. Поражения желудочно-кишечного тракта
Реактивные артриты нередко развиваются после острых кишечных инфекций.
Поражение пищевода и дисфагия характерны для системной склеродермии, дерматомиозите.
Острые боли в животе по типу абдоминальных кризов характерны для узелкового периартериита, системной красной волчанки, периодической болезни.
Увеличение печени и селезенки наблюдается при одной из форм ревматоидного артрита - синдроме Фелти, может встречаться у больных системной красной волчанкой.
Методы исследования при ревматических болезнях- общая схема
Функциональные методы - гониометрия
Объективная оценка двигательной функции суставов производится с помощью измерения углов тех или иных направления движения в данном суставе. Такое исследование называется гониометрией, проводится специальными приборами - гониометрами.
Гониометр представляет собой градуированный полукруг, к основанию которого прикреплены подвижная и неподвижная бранши. Их устанавливают по проекции осей конечностей, и при движении бранш синхронно с движениями в суставах образуются углы, величина которых измеряется в градусах.
В таблице приведены нормальные гониометрические показатели функции некоторых суставов (в градусах) |Сустав |Сгиба-|Разги-|Рота- |Отве- |Приве-|Супи- |Прона-| | | | |ция |дение | |нация | | | |ние |бание | | |дение | |ция | |Лучеза- |80-90 |70 |- |50-60 |30-40 |- |- | |пястный | | | | | | | | |Локте- |150-16|- |- |- |- |90 |90 | |вой |0 | | | | | | | |Плече- |180 |180 |- |180 |180 |- |- | |вой | | | | | | | | |Тазобед-|120-90|- |- |40 |30 |- |- | | | | | | | | | | |ренный | | | | | | | | |Колен- |130-15|- |- |- |- |- |- | |ный |0 | | | | | | | |Голено- |20 |45 |- |- |- |- |- | |стопный | | | | | | | |
Методы исследования активности воспалительного процесса
В большинстве случаев при ревматических болезнях имеет место воспалительный процесс. В этой связи методы оценки его активности широко применяются в ревматологии. Количество их достаточно велико, но существует чаще всего применяемый комплекс исследований активности воспалительного процесса. Это определение лейкоцитоза, лейкоцитарной формулы и СОЭ в клиническом анализе крови.
Страницы: 1, 2
