В связи с этим, в настоящее время термин «шизофреническое слабоумие» употребляется редко и заменен на понятие «шизофренический дефект», в большей степени отражающее клиническую сущность состояния больных на поздних стадиях шизофрении.
Эпилептическое («концентрическое») слабоумие.
Характеризуется выраженными нарушениями памяти и крайней обстоятельностью и вязкостью мышления: больной перестает различать главное и второстепенное, «застревает» на мелких несущественных деталях, никак не может выразить свою мысль - такое мышление называют «лабиринтным». Грубо нарушаются интеллектуальные функции: больной утрачивает способность к абстрагированию, оперируют, в основном, конкретно - бытовыми понятиями, способность к обучению, накопление новых знаний существенно затруднены.
Помимо интеллектуально-мнестического снижения картину эпилептического слабоумия формируют специфические изменения личности у больных эпилепсией (так называемая, энехетическая сгруктуpa личности): нарастающий эгоцентризм, аккуратность, педантизм, ипохондрическая фиксация на своем заболевании, стремление доминировать над окружающими и навязывать свою точку зрения, нетерпимость к чужому мнению, склонность к агрессивным вспышкам и брутальному поведению в сочетании со льстивостью, угодливостью, «двуличностью», желанием преподнести себя в лучшем свете, произвести выгодное впечатление, а также фанатичной религиозностью. Недаром о таких больных образно говорят: «С молитвой на устах, с камнем за пазухой».
ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ НАРУШЕНИЙ ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА
ПСИХООРГАНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
Клинически синдром представлен триадой Вальтер - Бюеля:
§ расстройства памяти;
§ снижение интеллекта;
§ эмоциональная лабильность;
Нарушения памяти при психоорганическом синдроме затрагивают все три основные ее компоненты: запоминание, ретенцию, репродукцию информации. На ранних стадиях, как правило, преобладают дисмнестические расстройства, позже, по мере прогрессирования заболеваний, присоединяются амнестические расстройства, чаще в форме фиксационной и (или) прогрессирующей амнезии. Нарушения памяти, особенно в форме амнезий, нередко сопровождаются наплывами ярких образных воспоминаний о событиях прошлой жизни, а в ряде случаев - конфабуляциями.
Нарушения интеллектуальной деятельности проявляются постепенным снижением способности к накоплению новой информации, обучению, при этом в первую очередь утрачиваются наиболее поздно приобретенные навыки, тогда как привычные, автоматизированные сохраняются дольше. Мышление больных с психоорганическим синдромом характеризуется обстоятельностью, вязкостью, избыточной конкретизацией, «застреванием» на деталях; темп ассоциативных процессов обычно замедлен; речь обеднена, часто употребляются словесные шаблоны. В первую очередь страдает абстрактно-логическое мышление, суждения и умозаключения упрощаются, у больных преобладают бытовые интересы и мотивации.
Ограничивается объем внимания, особенно пассивного - автоматической реакции на раздражитель. Снижается способность к концентрации внимания, появляется рассеянность, несобранность. Постепенно присоединяется снижение критического отношения к своему поведению и окружающей ситуации. Нарушения памяти, интеллекта и внимания тесно связаны с ухудшением ориентировки больных вначале в окружающем, а при утяжелении состояния - и в собственной личности.
Эмоциональные реакции больных лабильны вплоть до степени недержания аффекта. Смены аффекта происходят и спонтанно, и под влиянием внешних раздражителей, порой самых незначительных. Господствующий аффект легко подчиняет себе действия больных, а одновременное снижение уровня суждений и критики могут повлечь за собой совершение противоправных действий.
Помимо характерной клинической триады, в структуре психоорганического синдрома выделяются факультативные симптомы.
Вегетативные расстройства проявляются головными болями, головокружением, лабильностью артериального давления, тахикардиями, метеочувствительностью (плохой переносимостью крайних температур (особенно, жары), перепадов атмосферного давления), а также плохой переносимостью транспорта и других нагрузок на вестибулярный аппарат.
На начальных стадиях развития психоорганического синдрома выявляется заострение преморбидных черт личности больных. Постепенно, с течением времени, прогрессирует нивелировка индивидуальных личностных особенностей, обедняется круг интересов, присоединяются личностные черты, не свойственные больному ранее (эгоизм, жадность, обидчивость, подозрительность, нетерпимость и т.д.). Данный круг психопатоподобных расстройств получил название органического снижения уровня личности.
Психоорганический синдром встречается при различных органических поражениях головного мозга: сосудистой патологии, черепно-мозговых травмах, острых (угарный газ, острая алкогольная и наркотическая интоксикация, отравление солями тяжелых металлов) и хронических интоксикациях (в рамках болезней зависимости, ожоговой болезни, хронической почечной и печеночной недостаточности), перенесенных интракраниальных инфекций, сифилиса головного мозга, ВИЧ-инфекции, опухолей, абсцессов мозга, атрофических деменций (болезнь Альцгеймеpa, болезнь Пика), эпилепсии, старческих деменций.
В зависимости от нозологической природы, нарушения, характеризующие психоорганический синдром, выражены в различной степени. Например, при старческом слабоумии, болезни Альцгеймера доминируют расстройства памяти; при прогрессивном параличе и болезни Пика страдают, в первую очередь, различные стороны интеллекта; при опухолях мозга преобладают аффективные расстройства, психопатоподобные нарушения и неадекватности поведения больных и т.д.
Клинические варианты (стадии) психоорганического синдрома
(по К. Шнайдеру):
1. Астенический.
2. Эксплозивный.
3. Эйфорический.
4. Апатический.
Астенический вариант характеризуется доминированием в клинической картине астенического и, реже, других неврозоподобных синдромов (астено-депрессивного, астено-ипохондрического, тревожно-фобического) в сочетании с относительно мягкими проявлениями интеллектуально-мнестических расстройств.
Эксплозивный вариант характеризуется присоединением выраженной эмоциональной лабильности с дисфорическим компонентом и тенденцией к агрессивным вспышкам и агрессивному поведению больных.
При эйфорическом варианте психоорганического синдрома в клинической картине преобладает повышенный фон настроения с оттенком благодушия, переоценкой собственных возможностей, неадекватными планами на будущее в сочетании со значительным снижением критического отношения к болезненному состоянию вплоть до степени анозогнозии.
Апатический вариант характеризуется выраженным снижением общей психической продуктивности и активности больных, апатическим фоном настроения, безынициативностью и бездеятельностью.
Выделяют острый и хронический психоорганический синдром.
Острый психоорганический синдром развивается внезапно непосредственно после поражения головного мозга (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения, острое отравление угарным газом, суицидальная попытка с перенесенной комой и т.д.), продолжается, как правило, недели, редко дольше. Он может быть единственным эпизодом в жизни больного, сменяясь восстановлением психического здоровья, но может принять рецидивирующее течение с последующим переходом в хроническую форму.
Хронический психоорганический синдром является либо следствием острого психоорганического синдрома, либо развивается постепенно на фоне текущего органического процесса. Его течение различно: прогрессирующее с исходом в деменцию (болезнь Пика, старческое слабоумие); приближающееся к стационарному (последствие черепно-мозговых травм, церебральный атеросклероз); с длительными ремиссиями, возникающими в результате лечения (опухоли головного мозга, хронические интоксикации).
Психоорганический синдром представляет собой необратимое расстройство, в целом, прогностически не благоприятен и в финальных стадиях приводит к глубокому слабоумию больных вплоть до степени психического маразма.
СИНДРОМ КОРСАКОВА (амнестический синдром)
Впервые данный синдром был описан в 1887 г. Корсаковым С. С. в докторской диссертации «Об алкогольном параличе».
Корсаковский синдром является особым вариантом психоорганического синдрома и развивается, как правило, на фоне острых тяжелых органических поражений головного мозга: интоксикаций (наиболее часто - после выхода больного из тяжелого алкогольного психоза), черепно-мозговых травм, острых нарушений мозгового кровообращения, после перенесенной острой гипоксии (отравление угарным газом, повешение), при опухолях мозга и инфекционных заболеваниях и т.д.
Облигатными клиническими составляющими Корсаковского синдрома являются:
Ÿ фиксационная амнезия;
Ÿ амнестическая дезориентировка;
Ÿ парамнезии, чаще представленные конфабуляциями или псевдореминисценциями.
Основа синдрома - невозможность запоминать текущие события (фиксационная амнезия) при более или менее сохранной памяти на прошлое. В связи с этим возникает нарушение ориентировки (так называемая амнестическая дезориентировка). В первую очередь это касается времени. Кроме того, имеется дезориентировка в месте и окружающей действительности. Еще один характерный симптом - парамнезии, главным образом в виде конфабуляций или псевдореминисценций.
Расстройства памяти в структуре Корсаковского синдрома представлены, преимущественно, фиксационной амнезией - нарушением способности к запоминанию (фиксации) текущих событий. Больной почти тотчас забывает получаемые впечатления. Время, в течение которого они сглаживаются, может исчисляться секундами. Такой больной сразу перестает помнить не только имя, но и лицо человека, с которым ему только что пришлось общаться. Человек не знает, что он ел сегодня и ел ли вообще, пересказывает одни и те же истории, не помнит, сколько времени он болен, как давно находится в больнице. В структуре фиксационной амнезии в наибольшей мере страдает словесная память, в то же время аффективная память (память на события, связанные с неприятными переживаниями) страдает в меньшей степени. Нередко фиксационная амнезия сочетается с ретроградной, когда из памяти больного выпадают события, непосредственно предшествовавшие заболеванию. Ретроградная амнезия захватывает отрезки времени, исчисляемые днями - месяцами, в ряде случаев она может распространяться и на большие сроки. В других случаях память на события прошлой жизни может быть сохранена удовлетворительно и обеспечивает сохранение частичного критического отношения больного к фиксационной амнезии.
Расстройства ориентировки, развивающиеся вследствие фиксационной амнезии - амнестическая дезориентировка - выражены в различной степени. В большей степени страдает ориентировка во времени. Больной часто не в состоянии назвать не только число, день недели и месяц, но и время года, а также текущий год. Значительно нарушается ориентировка в месте, в том числе пространственная ориентировка. Поэтому, находясь в стационаре довольно длительное время, пациент не может запомнить, где расположена его палата, не помнит, как пройти в столовую. Многие больные не в состоянии сказать, какие люди их окружают, а в некоторых случаях называют незнакомых лиц именами своих знакомых (симптом «ложного узнавания»).
Конфабуляции обычно возникают при соответствующих вопросах, а не спонтанно. Их содержание касается, преимущественно, прошлых событий обыденной жизни или ситуаций, связанных с профессиональной деятельностью. В этих случаях говорят о замещающих (мнемонических) конфабуляциях. Специально задаваемыми вопросами можно изменять содержание этих переживаний. Данное обстоятельство свидетельствует о повышенной внушаемости таких больных. Реже парамнестические расстройства могут быть представлены псевдореминисценциями, когда пациент затрудняется в определении времени (датировании) реально происходивших событий.
Больным с Корсаковским синдромом всегда свойственна та или иная степень интеллектуального снижения, в том числе и снижение критического отношения к своему состоянию. Вместе с тем многие знания и навыки прошлого сохраняются у них вполне удовлетворительно. Например, сохраняются некоторые профессиональные знания, больные способны хорошо играть в карточные игры, шахматы, логически правильно рассуждать о вопросах, связанных с их прежним опытом и знаниями. В достаточной степени сохраняется прежний строй личности больных. У большинства, несмотря на снижение критики, всегда существует сознание болезни, в первую очередь касающееся расстройств памяти. Многие больные с помощью различных уловок стремятся скрыть свой мнестический дефект.
Кроме того, у больных всегда снижается уровень побуждений и влечений. Постоянно можно выявить психическую и физическую утомляемость. Эти расстройства в большей степени выражены у лиц пожилого возраста. Возрастной фактор сказывается и на преобладающем аффекте. У пожилых больных он чаще снижен, временами сопровождается тревожными опасениями, ипохондрическими высказываниями, у лиц молодого и среднего возраста чаще наблюдается эйфория, сменяющаяся крайней раздражительностью с дисфорическим оттенком.
В отличие от классического психоорганического синдрома, при адекватном лечении Корсаковский синдром прогностически более благоприятен, претерпевает медленное обратное развитие в течение нескольких недель или месяцев с частичным восстановлением интеллектуально - мнестических функций.
Вопросы для самоконтроля:
1. Какие виды расстройств памяти Вам известны?
2. Назовите основные виды амнезий. В структуру каких психопатологических синдромов они входят?
3. Что такое псевдореминисценции? Чем отличается это расстройство памяти от других парамнезий?
4. Что принято понимать под термином «олигофрения»?
5. Перечислите варианты приобретенного слабоумия.
6. Назовите основные синдромы интеллектуально-мнестических расстройств.
7. Назовите триаду Вальтер-Бюеля. Перечислите варианты течения психоорганического синдрома.
8. Что такое Корсаковский синдром? При каких заболеваниях он встречается?
Рекомендуемая литература
1. Коркина М. В., Лакосина Н. Д., Личко А. Е. Психиатрия. - М: Медицина, 1995. - 608 с.
2. Морозов Г. В., Шуйский Н. Г. Введение в клиническую психиатрию, - Н. Новг: НГМД, 1998. - 426 с.
3. Руководство по психиатрии. Под ред. А. В. Снежневского. В 2 т. Т.1 - М., 1983.
4. Снежневский А.В. Общая психопатология: курс лекций - Валдай, ин-т психиатрии АМН СССР, 1970 -49 с.
5. Бухановский А. О., Кутявин Ю. А., Литвак М. Е. Общая психопатология.- Ростов на Дону, 2000.
6. Сметанников П. Г. Психиатрия. СПб., 1997. - 632 с.
Страницы: 1, 2, 3
