3) Чи потрібні допоміжні методи візуалізації та які з них найбільш інформативні у даній клінічній ситуації? Уточнення природи патологічних змін, що виявлені первинним методом, ставить лікаря перед наступним вибором:

- використання допоміжних методів візуалізації;

- проведення біопсії;

- здійснення динамічного спостереження.

Вибір допоміжних методів візуалізації залежить від стану хворого, перспектив лікування та доступності різних методів візуалізації. Якщо уточнення природи ураження впливає на вибір лікування, то в сумнівних випадках необхідна біопсія.

При виборі методів візуалізації необхідно керуватися їх чутливістю та специфічністю. Відношення кількості хворих з істинно-позитивними діагнозами до загальної кількості хворих з підтвердженим діагнозом (тобто до суми істинно-позитивних та хибно-негативних діагнозів) – це чутливість метода. Специфічність показує, яку частину складають істинно-негативні діагнози від суми хибно-позитивних та істинно-негативних діагнозів. Тим самим чутливість демонструє ступінь достовірності, з якою негативні результати метода дозволяють відхилити те чи інше захворювання. Специфічність показує наскільки можливо довіряти діагнозу того чи іншого захворювання, установленому на основі даного критерію. Висока чутливість та низька специфічність означає, що потрібно придавати значення тільки негативним результатам метода. При низькій чутливості та високій специфічності, навпаки, мають цінність тільки позитивні результати. Як ми бачимо, чутливість та специфічність знаходяться у зворотному відношенні: підвищення однієї веде до зниження другої.

Ще один показник – точність - об’єднує в собі як чутливість так і специфічність. Це частина правильних висновків (істинно-позитивні + істинно-негативні) від загальної кількості висновків. Недоліки цих показників: точність у значній мірі залежить від розповсюдженості даного захворювання та його прояву у контингенті хворих, яких досліджують. Чутливість та специфічність у більшості визначається кваліфікацією лікаря, який інтерпретує зображення.

Небезпека візуалізації

Використання з діагностичною метою іонізуючого випромінювання має суттєвий внесок в загальне опромінення населення та виростає тим самим в серйозну екологічну проблему. Розвиток медицини супроводжується все більш широким використанням візуалізації, у тому числі методів з використанням іонізуючого випромінювання. Доза від використання іонізуючих методів візуалізації зросла в Європі за 10 років в 1,5 рази, головним чином за рахунок КТ. Зростання променевого навантаження населення не може не викликати занепокоєння, оскільки важко передбачити його віддалені та особливо генетичні наслідки.

Один із шляхів зменшення радіаційної шкоди – усунення досліджень з використанням іонізуючого випромінювання, якщо вони не є необхідними. Лікарі занадто легко відносяться до призначення рентгенографії, ігноруя пов’язану з нею небезпеку.

З’ясовано, що при опроміненні 200 тис.-2 млн. людей дозою 1 мЗв у одного з них можливо виникнення злоякісної пухлини. Між тим, кожна доза при діагностичних дослідженнях коливається від 0,1 до 3 Зв. Крім того, вкрай малі самі по собі дози опромінення, що получають пацієнти при більшості радіологічних досліджень, кумулюясь впродовж життя, могуть зростати до таких значень, які неможливо не враховувати. Така кумулятивна доза звичайно не відома, так як реєстрація дози при діагностичних дослідженнях фактично відсутня.

Особлива обережність необхідна у пацієнтів молодого віку із-за генетичного ефекту іонізуючого випромінювання, особливо якщо статеві органи попадають в зону прямого опромінення, як при рентгенографії тазу, поперекового відділу хребта та крижової кістки, ірігорафії, ірігоскопії: всі ці радіологічні дослідження з високою дозою променевого навантаження. Необхідність їх проведення у людей молодого віку повинна бути ретельно обґрунтованою, якщо їх не можливо замінити методами візуалізації без радіаційної шкідливості.

У деяких контингентів хворих (наприклад, із злоякісними лимфомами, вадами серця) високе променеве навантаження за рахунок багатократної рентгенографії, КТ, ангіографії виправдана, оскільки користь від них значно перевищує ризик.

Інше діло – захворювання, що часто зустрічаються у здорових в цілому людей, з приводу чого значна частина населення піддається дослідженням з радіаційною шкідливістю. Ці радіологічні дослідження саме через їх частоти, незважаючи на малу дозу радіації при кожному з них, суттєво впливають на тотальне опромінення населення, хоч інформативність їх переважно невелика. Наприклад, діагноз плече-лопаточного періартриту звичайно можливо встановити клінічно, рентгенографія у цьому випадку малочутлива, а зміни, що виявляються, погано корелюють з клінічною картиною (більш чутливі УЗД та особливо МРТ).

Ще одна причина непотрібних рентгенологічних досліджень – неправильний вибір об’єкту візуалізації через неповноцінне клінічне дослідження.

Важливий шлях зменшення радіаційної шкідливості від діагностичних досліджень – заміна методів з використанням іонізуючого випромінювання радіаційно безпечними УЗД та МРТ.

Також перспективна заміна звичайної рентгенографії цифровою, яка зводить до мінімуму повторення рентгенограм при помилках експонування чи з метою поліпшення візуалізації окремих деталей.       

Обов’язки лікаря, що проводить лікування, при направленні хворих на КТ та МРТ:

1.                Оцінити можливі протипоказання до використання МРТ.

2.                Скласти коротке та інформативне резюме за результатами попереднього дослідження, викласти коротко діагностичні міркування, обґрунтувати призначення та поставити конкретні завдання перед дослідженням, по можливості точно вказати ділянку дослідження. Інакше це все повинен робити за нього радіолог, непродуктивно втрачати час на пошук необхідної інформації з історії хвороби. Це може негативно відобразитися на результатах досліджень та знизити пропускну здатність томографів.

Деталі методики дослідження – цілком компетенція радіолога, тим більше, що план, складений на основі клінічних даних нерідко коректується у ході дослідження. Необхідність доповнення КТ чи МРТ внутрішньовенним контрастуванням обумовлюється клінічною задачею чи також доповнюється у процесі дослідження.

3.                Пояснити хворому мету та значення дослідження, його особливості та оцінити, наскільки стан хворого відповідає технічним вимогам дослідження. Як КТ, так й МРТ потребують, щоб хворий знаходився у нерухомому положенні на столі на протязі півгодини та більше. Через неспокійну поведінку хворого погіршуються якість зображення та діагностичні можливості, що може навіть призвести до унеможливлення проведення дослідження.

Тому важливо:

-                     перед дослідженням здійснити заходи для усунення рухового збудження у неспокійних та неконтактних хворих;

-                     за наявності сильного болю зняти біль анальгетиком;

-                     у разі призначення КТ легень та верхньої половини черевної порожнини переконатися в тому, що пацієнт має можливість затримати дихання на час сканування (при КТ 1-5 сек.).

Крім того, необхідно знати, що:

-                     КТ грудної порожнини проводиться у положенні рук хворого на голові, інакше зображення погіршують артефакти;

-                     на відміну від рентгенографії при КТ гіпсова пов’язка не заважає;

-                     існує обмеження маси тіла пацієнтів, що проходять дослідження, у залежності від типу томографа.

4.                Підготувати пацієнта до КТ чи МРТ черевної порожнини, нирок, тазу, заочеревного простору.

5.                Відмітити в історії хвороби фактори ризику введення йодсодержащих контрастних речовин, а у випадку підвищеного ризику обговорити з радіологом можливості використання іншого метода візуалізації.

6.                Представити результати інших методів променевого дослідження, що вже проводились. Це дозволяє співставити дані різних методів, оцінити динаміку патологічного процесу та провести дослідження більш економічно, з меншими витратами на час та променевим навантаженням.

7.                Бажана участь лікаря, що проводить лікування, у процесі дослідження. Безпосередній контакт с радіологом, спільне обговорення питань, що виникають у процесі дослідження, детальна інформація радіолога сприяють об’єктивній та всебічній оцінці клінічної картини.

За сучасних умов робота лікаря повинна базуватись на чіткій програмі дій, яка передбачає послідовність використання різних методів і методик досліджень. Щоб ефективно проводити променеву діагностику і професійно грамотно оцінювати результати променевих досліджень, потрібно дотримуватись встановлених принципів променевої діагностики:

1) будь-яке променеве дослідження повинно бути обумовлене. Головним аргументом на користь виконання цієї процедури повинна бути клінічна потреба отримання додаткової інформації, без якої повний індивідуальний аналіз не можливий.

2) при виборі методу дослідження слід враховувати променеве (дозове) навантаження на хворого. При однаковій інформативності потрібно віддати перевагу методу, при якому відсутнє опромінення, або воно значно нижче.

3) при променевому обстеженні слід дотримуватись правила “необхідно” і “достатньо”, не виконуючи зайвих процедур. Серед необхідних досліджень потрібно робити вибір від найбільш безпечних і необтяжливих до більш складних і неінвазивних (від простого до складного). Але не забувати, що інколи доводиться відразу призначити і виконувати більш складні діагностичні втручання, враховуючи їх високу інформативність і важливість для планування терапії хворого.

 4) організація променевого обстеження вимагає обліку економічних факторів (фінансової ефективності метода). Призначаючи обстеження хворому, лікар повинен зважити економічні витрати. Вартість деяких променевих досліджень настільки велика, що нерозумне використання їх може значно відбитись на бюджеті лікувальної установи і неспроможності пацієнтом заплатити за них.

З метою підвищення ефективності діагностики ВООЗ запропонувала на найближчий період керуватися трьома стандартними рівнями діагностики:

Перший рівень: стандартна рентгенографія, рентгеноскопія з використанням підсилювачів рентгенівського зображення, звичайна томографія, базове УЗД.

Другий рівень – спеціальні методи рентгенографії, мамографія, антіографія, дігітальна антіографія, спеціалізовані УЗД (внутришньопорожнинні, доплеровські, пункційні), КТ, сцинтиграфія.

Третій рівень – МРТ, позитронна емісійна томографія, імунносцинтиграфія.

Перший рівень обстеження пропонується забезпечити у первинній ланці охорони здоров’я : поліклініка, невеликі міські і сільські лікарні.

Другий рівень повинен бути доступний крупним обласним і міським лікарням, медичним центрам.

Третій рівень по даним ВООЗ поки що суттєвої ролі не відіграє, враховуючи його високу вартість і використання лише в крупних науково-дослідних медичних центрах.

Таким чином, раціональний вибір методу візуалізації має велике значення в лікувально-діагностичній практиці, тому що сучасні можливості променевої діагностики є фундаментальною основою доказової медицини.

Методики не виключають одна іншу, а доповнюють діагностичні данні відносно характеру і ступеню патологічних змін, що дозволяє планувати метод лікування.

Література

1. Кравчук С.Ю., Лазар А.П. Основи променевої діагностики. Чернівці, 2005.- С. 92-114.

2.Линденбратен Л.Д., Королюк И.П. Медицинская рентгенология и радиология. М. „Медицина", 1993. - С. 188-216.

3. Линденбратен Л.Д., Лясс Ф.М Медицинская радиология. М.:Медицина, 1986. - С. 93-104.

4. Линденбратен Л.Д., Наумов Л.В. Медицинская рентгенология. - М. :Медицина, 1984.-С. 73-158.

5. Рентгенодіагностика. За загальною редакцією, проф. В.І. Милька Вінниця: Нова книга. 2005. -С. 100-132.

6. Рентгенология /Под ред. проф. В.Й. Милько. - К. :Вища школа, 1983.- С. 68-72.

7. Милько В.Й., Лазарь А.Ф., Назимок Н.Ф. Медицинская радиология: Учебник. - Киев: Вища школа. 1980.-С. 123-131.

Размещено на

Страницы: 1, 2, 3, 4