При изложении жалоб больного обратить внимание на: а) характер болей (локализация, иррадиация, интенсивность, указать на возможность множественной иррадиации, б) подчеркнуть неукротимость рвоты, мучительность её для больного, рвоту по типу "срыгивания". Отметить, что непрекращающаяся рвота служит плохим прогностическим признаком,
в) поведение больного .в момент острого приступа болей.
При изучении анамнеза жизни необходимо выяснить перенесенные заболевания как: гастрит, дуоденит, болезнь Боткина, заболевания желчных путей и желчного пузыря, алкоголизм.
При анализе истории заболевания необходимо обратить внимание на: I) начало заболевания - постепенное или внезапное, связь её с приемом жирной, острой пищи или алкоголя, 2) осложнения в течении болезни - присоединение желтухи, появление сердечно-сосудистой недостаточности и т.д., 3) течение и развитие заболевания - обратить внимание на быстроту процесса. Рассказать студентам о возможности "молниеносных" форм поражения, особенно у алкоголиков, беременных и других лиц.
При осмотре обратить внимание на положение больного в постели. Поведение зависит от патоанатомических изменений в железе: при отечной форме больные мечутся в постели, беспокойны, иногда принимают колеино-локтевое положение; при деструктивных формах больные лежат неподвижно, редко меняют положение. Иногда у больных развивается интоксикационный психоз, что свидетельствует о декструктивном процессе в железе.
Изменению окраски кожных покровов и слизистых придается большое значение - желтушность, наличие акроцианоза и цианоза губ. Необходимо обратить внимание студентов на появление "мраморной" окраски живота (симптом Холстеда, Мондора). Обратить внимание студентов на то, что у части больных артериальное давление снижено и они склонны к коллаптоидным реакциям вследствие высокого содержания в крови биогенных аминов (калликреина), свободных кининов.
При осмотре живота необходимо обратить внимание на вздутие в эпигастральной области, появление в этом месте некоторой инфильтрации (симптом Кертэ). Необходимо обратить внимание студентов на то, что даже при декструктивных формах заболевания живот остается мягким. Важно подчеркнуть несоответствие между общим тяжелым состоянием больного и, казалось бы, благополучной картиной при осмотре живота. Из специфических симптомов острого панкреатита отметить симптомы Мэйо-Робсона и Воскресенского и разъяснить студентам механизм появления их.
При анализе лабораторных данных обратить внимание на повышение количества лейкоцитов и высокие цифры диастазы мочи. Коротко остановиться на механизме повышения диастазы мочи, изменении уровня сахара крови и кальция сыворотки крови.
При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на такие заболевания: острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки, заболевания печени, инфаркт миокарда.
При разборе методов лечения следует обосновать консервативную тактику. Оперативному лечению подлежат случаи, осложненные перитонитом. При обосновании консервативного лечения необходимо подчеркнуть его многогранность и комплексность (создание покоя органу, снятие ферментной интоксикации, борьба с парезом кишечника и желудка, коррекция кислотно-щелочного состояния, снятие интоксикации, предупреждение коллипса и т.д.). Особое внимание уделяется антиферментной терапии (трасилол, контрикал, гордокс пантрипин), как перспективному методу лечения острых панкреатитов.
Касаясь оперативных методов лечения острого панкреатита, кратко остановиться на интраоперационной диагностике - геморрагический выпот, бляшки жирового некроза, вид поджелудочной железы.
При разборе прогноза заболевания остановиться на переходе его в хроническую форму, развития диабета и других осложнениях острого панкреатита. Подчеркнуть зависимость прогноза от формы заболевания.
Осложнения острого панкреатита. Хронический панкреатит, диабет, кисты поджелудочной железы. При собирании анамнеза обратить внимание на ранее перенесенные заболевания: приступы острого панкреатита, связь с патологией желчных путей, желудка и 12-ти перстной кишки, характер питания, злоупотребление алкоголем. Из жалоб больного обратить внимание на следующее: I) характер болей, их локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, 2) появление вздутия живота, отрыжки, неустойчивого стула, рвоты, 3) похудание, понижение трудоспособности.
Обратить внимание студентов на несоответствие между многочисленными жалобами больного и скудными данными исследования вне острого периода. При раэборе клинической картины остановиться на основных формах хронического панкреатита: I) холецистопанкреатит, 2) рецидивирующий, 3) болевой, 4) желтушный.
Обратить внимание студентов на трудность постановки диагноза, а в плане дифференциального диагноза иметь в виду язвенную болезнь, заболевания печени, хронический холецистит и, особенно, рак поджелудочной железы.
Для диагностики хронического панкреатита необходимо применять комплексные методики, рентгеноскопию желудка, холеграфию, лапароскопию, УЗИ, ЭРХГП, компьютерную томографию. Из лабораторных методов исследования подчеркнуть важность определения сахара в крови, ферментов сыворотки крови (трипсин, липаза, амилаза). При разборе больного с кистой поджелудочной железы дать понятие о ложной и истинной кисте, разобрать механизм образования кист. Особое внимание уделить методам диагностики кист поджелудочной железы.
При разборе методов лечения указать на то, что хирургическое вмешательство приобретает всё больше сторонников. Вид вмешательства зависит от формы заболевания. При холецистопанкреатитах - холецистэктомия и холедоходуоденостомия, при болевых и рецидивирующих формах - вмешательства на нервной системе, резекция хвоста, тела железы. При разборе методов хирургического лечения кист поджелудочной железы указать на принципиальные различия марсупиализации и операций внутреннего дренирования кист (цистоеюностомия).
В конце занятия рекомендуется указать на актуальные проблемы как острого, так и хронического панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешенности многих вопросов диагностики и лечения.
Занятие № 10. Тема: ПЕРИТОНИТЫ - 4 часа.
При разборе больного ассистент должен обратить внимание студентов на основные моменты в истории болезни. Так при раэборе жалоб обращается внимание на боли (острое начало болей или постепенное, интенсивность болей, их продолжительность, иррадиация, локализация, зависимость от физических напряжений, приёма пищи), рвоту и тошноту - как постоянные и ранние симптомы перитонита (рвота пищей, желудочным соком, желчью, её частота), жажду, наличие или отсутствие стула и отхождения газов (был ли стул после наступления болей, характер его), расстройства мочеиспускания (учащенное, затрудненное или задержка мочеиспускания, олигурия), повышение температуры, изменения со стороны общего состояния.
При изучении анамнеза настоящего заболевания обращается внимание на начало заболевания (день, час, боли, характер болей, их локализация), наличие лиспептических явлений, длительность болезни, появление осложнений в течении болезни (высокая температура, вздутие живота, ознобы, ухудшение общего состояния).
Здесь необходимо подчеркнуть, что течение этого заболевания, как и начало, варирует в зависимости от возбудителя перитонита и локализации первичного очага поражения.
При изучении анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные заболевания, наличие в прошлом приступов болей в животе, локализацию болей, их характер. Необходимо выяснить, не подвергался ли при этом больной врачебному наблюдению и какой был поставлен диагноз. У женщин обращается внимание на время последних менструаций.
При изучении данных объективного исследования ассистент обращает внимание на оценку общего состояния больного (тяжелее, средней тяжести, удовлетворительное), поведение в постели (активное, пассивное), температуру тела, внешний вид больного (заостренные черты лица, впалые глаза с темными кругами вокруг, сухой язык, сиплый голос, желтуха, цианоз, эйфория или безучастное отношение к окружающему), характер пульса (малый, частный), характер дыхания (поверхностное, глубокое, частота дыхания), падение кровяного давления, наличие диспептических явлений (тошнота, рвота), задержка стула и газов. Необходимо придавать большое значение наличию следующих объективных симптомов: напряжение брюшной мускулатуры (локализация и степень), положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, отсутствие перистальтики, притупление в боковых частях живота, отсутствие печеночной тупости, затруднение мочеиспускания.
При изучении данных объективного исследования необходимо от-метить, что в разных стадиях перитонита симптомы различны. Так, в начальной (реактивной) стадии перитонита боли и напряжение мышц носят выраженный характер соответственно расположению источника инфекции. Например, при прободной язве 12-ти перстной кишки или желудка боли носят острый характер и локализуются в начале в правом подреберье или в подложечной области, при остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области и т.д. В токсической стадии перитонита боли распространяются на весь живот и становятся слабее. При рвоте в начальной стадии извергается содержимое желудка, затем примешивается желчь, в терминальной стадии, когда отсутствуют перистальника, - содержимое тонких кишок ("каловая рвота"). Выпот незначительный по количеству в реактивной стадии становится возможным его определение в отлогих частях живота.
Обращается внимание на данные ректального исследования (наличие или отсутствие кала в ампуле прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, болезненность в области дутлаеова пространства), данные вагинального исследования (сглаженность и болезненность заднего свода, наличие кровянистых выделений из влагалища).
При изучении лабораторных данных необходимо обратить внимание на картину крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево ), картину мочи (белок, цилиндры), диурез.
Студенты должны дать оценку биохимического исследования сыворотки крови (хлориды, белок, мочевина, остаточный азот), и обратить внимание на ценность обзорной рентгеноскопии брюшной полости (наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-ти перстной кишки, разрыве кишки, раздутие петли кишки и чаши Клойбера при паралитической непроходимости кишок).
В результате анализа жалоб больного и данных, полученных при объективном исследовании, куратор ставит предположительный диагноз, а остальные студенты его исправляют или дополняют.
Диагноз может считаться установленным после проведения диф-ференциальной диагностики. При подозрении на перитонит необходимо исключить центральную пневмонию, диафрагмальный плеврит (физикальнае данные, рентгеноскопия грудной клетки УЗИ, желчную и
почечную колики (интенсивность и внезапность болей, их иррадиация и приступообразный характер, отсутствие других симптомов перитонита), забрюшинную гематому, повреждения позвоночника (анамнез локализация болей, рентгенограмма позвоночника), непроходимость кишечника (приступообразный характер болей, "урчание" при непроходимости и "гробовое молчание" при перитоните).
После подробного освещения студентами вопросов этиологии, классификации, патогенеза, патологической анатомии, клиники и диагностики перитонитов рассматривается их лечение. Ассистент должен подчеркнуть, что оперативное лечение направляется на источник перитонита, т.е. аппендикс, перфоративную язву желудка, разрыв кишки и т.д. Придается большое значение подготовке больного к операции (сердечные средства, растворы калия, натрия, глюкозы, переливание крови, плазмы), обращается внимание студентов на срочность вмешательства. Характер вмешательства определяется источником перитонита (удаление червеобразного отростка, ушивание язвы желудка или разрыва кишки и т.д.).
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18
