Местный статус исследуется в перевязочной (куратор предварительно без больного его подробно описывает). Исследование начинается с осмотра окружности прямой кишки, затем пальцевого исследования. Подчеркнуть, что пальцевое исследование прямой кишки позволяет выявить опухоль у 90 % больных. В последнюю очередь прямая кишка осматривается ректальным зеркалом или ректоскопом. Обращается внимание студентов на локализацию опухоли, её величину, консистенцию, характер и степень сужения просвета кишки. Производится биопсия.
Все данные в дальнейшем должны быть увязаны и объяснены при разборе больного. В случае, если больному не производится ректоскопия, необходимо показать ректоскоп, объяснить его устройство и технику применения. Необходимо обратить внимание студентов, что пальцевое исследование прямой кишки должно проводиться в четырех положениях. Исследование прямой кишки следует дополнять влагалищным исследованием у женщин. Обязательно разбирается рентгенограмма прямой кишки (исследование с барием).
Следующим этапом занятия является обоснование диагноза, дифференциальная диагностика, разбор возможных причин заболевания, выбор метода лечения, обсуждение прогноза заболевания у больного. На этом этапе основная активность должна принадлежать студентам группы.
Дифференциальная диагностика проводится между раком прямой кишки и следующими заболеваниями: геморроем, полипом прямой кишки, трещиной заднего прохода, туберкулезом прямой кишки. При проведении дифференциальной диагностики необходимо активное участие студентов группы. Ассистенту желательно узнать мнение студентов о том, с какими заболеваниями прямой кишки целесообразно проведение дифференциального диагноза у разбираемого больного. Студент, высказавший свое мнение по этому вопросу, должен обосновать его и провести дифференциацию по данным, полученным при обследовании больного. Внесения той или иной коррекции следует добиваться силами самих студентов, а также куратора.
Далее разбираются принципы оперативного лечения, показания или противопоказания к тому или иному методу лечения (паллиативному, радикальному, оперативному, лучевой терапии). Студенты должны твердо усвоить, что выбор метода операции зависит от локализации опухоли, распространенности процесса, стадии заболевания, возраста, состояния больного. Выбор оперативного доступа также зависит от этих причин: (промежностный, чрезбрюшинный, брюшно-промежностный). В настоящее время применяется, в основном, комбинированный брюшно-промежностный доступ. Рассмотреть типы радикальных операций (брюшно-промежностная экстирпация, брюшноанальная резекция, передняя резекция). Разобрать комбинированные методы лечения (предоперационное облучение, регионарная химиотерапия).
Студенты должны знать принципы лечения больных с запущенными формами рака прямой кишки. При поступлении больных с обтурационной кишечной непроходимостью на почве рака прямой кишки возможно наложение кишечного свища или постоянного противоестественного заднего прохода. Наложение кишечного свища может быть первым этапом радикальной операции (цекостома, свищ на поперечноободочную кишку).
При разборе предоперационной подготовки следует наряду с общей подготовкой остановиться на методе механического очищения кишечника. В послеоперационном периоде надо отметить режим питания больных, особенности ведения больных после передней резекции прямой кишки, уход за искусственным задним проходом.
Занятие № 16. Тема : ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ. - 4 часа.
Куратор докладывает жалобы и анамнез больного тиреотоксическим зобом. При этом следует выделить те жалобы, которые связаны с увеличением щитовидной железы (косметический дефект, симптомы сдавления органов шеи), и те, которые обусловлены тиреотоксикозом. В анамнезе заболевания особый акцент делается на непосредственную связь начала болезни с психической травмой, последовательность возникновения клинических симптомов, характер течения. В анамнезе жизни обращается внимание на условия труда и быта больного, наличие этого заболевания у ближайших родственников и вообще на распрастраненность заболевания щитовидной железы в той местности, где больной провел большую часть своей жизни. Далее переходят к осмотру больного. При этом нужно обратить внимание студентов на тот факт, что при тиреотоксикозе в той или иной степени страдают все органы и системы организма, что имеет соответствующие клинические проявления (тиреотоксическое сердце, тиреотоксический гепатит, нарушения со стороны желудочно-кишечного традста, патологические изменения в половой сфере, неврологические и психические расстройства). В процессе разбора следует показать, что больной с тиреотоксическим зобом в зависимости от характера клинических проявлений при первых признаках заболевания может обратиться к врачу любой специальности - отсюда важность знания данной патологии.
Особое значение придается исследованию местного статуса. Каждый студент должен освоить методику палапаторного исследования щитовидной железы (зоба): особенности расположения, форма, консистенция, смещаемость при глотании. Одновременно разбирается классификация зоба по степени увеличения и морфологической характеристике (диффузный, узловой и смешанный, коллоидный, сосудистый и др.). Затем куратор или кто-нибудь из студентов демонстрирует специфические симптомы и пробы, имеющие значение для диагностики тиреотоксикоза (симптом Мебиуса, Грефе, Штельвага, Кохера, тремор рук, век и пр).
Следующим этапом разбора является обсуждение плана обследования больного с тиреотоксическим зобом: исследование нарушений обмена и функций печени (основной обмен, биохимический анализ крови, индекс протромбина холестерина, диурез, динамика веса больного), ЭКГ, реатгеновское исследование органов шеи и грудной клетки, радиоизотопная диагностика, УЗИ щитовидной железы.
Заключительным этапом разбора является постановка диагноза с точной его формулировкой в соответствии с существующими клас-сификациями. Во-первых, следует четко установить, является ли зоб первичным тиреотоксическим или вторичным (базедовифицированным). Одновременно студенты должны уяснить, что базедовой болезнью можно назвать только первичный диффузный тиреотоксический зоб. Во-вторых, должна быть дана морфологическая характеристика зоба и его степень увеличения. В-третьих, на основании клинических и лабораторных данных должна быть установлена форма проявления тяжести тиреотоксикоэа (легкая, среднетяжелая, тяжелая). Только ответив на эти вопросы, можно считать диагноз окончательно сформулированным.
Дифференциальный диагноз проводится с опухолями, кистами шеи, тиреоидитом и другими формами зобов.
Важным разделом занятия является раэбор вопроса о методах лечения зоба. При этом должны быть четко разграничены показания к консервативному и оперативному лечению. Следует подчеркнуть, что узловые формы зоба являются абсолютным показанием к оперативному вмешательству и попытка консервативного лечения в данном случае является грубой тактической ошибкой. Консервативному лечению подлежат лишь диффузные формы тиреотоксического зоба в начальной стадии заболевания.
Очень подробно должен быть разобран вопрос о предоперационной подготовке больного с тиреотоксическим зобом. Это целесообразно сделать на примере больного с среднетяжелой, тяжелой формой тиреотоксикоза, в предоперационную подготовку которого включается максимум терапевтических средств и лечебных манипуляций. В целях облегчения восприятия материала необходима сгруппировать все многочисленные мероприятия, направленные на подготовку больного к операции, соответственно преследуемым целям к механизму действия: тиреотоксические вещества (исключая радиоактивные, которые противопоказаны), дезинтоксикадионные, седативные, нейроплегические и гакглиоблокирующие средства, новокаиновые блокады, "тренировки" больного к положению на операционном столе, психотерапии.
При обсуждении вопроса о выборе метода обезболивания следует охарактеризовать положительные и отрицательные стороны различных видов анестезии. Важно подчеркнуть, что при тяжелых формах тиреотоксикоза в большинстве случаев показан наркоэ.
Далее разбираются методы оперативных вмешательств при зобе. При этом следует обратить внимание на то, что в зависимости от формы зоба и формы тяжести.тиреотоксикоза показаны различные виды вмешательств (энуклеация узла, гемиструмактомия, субтотальная внутрифасциальная резекция железы). Одновременно с раэбором основных принципов операций целесообразно остановиться на вопросах анатомии (фасциальных пространств шеи, строение щитовидной железы, её кровоснабжение, взаимоотношение её с паращитовидными железами и возвратным нервом). Затем следует разобрать ведение послеоперационного периода, ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения (тиреотоксический криз, афония, паратиреоидная тетания, гипотиреоз) и их профилактика.
Занятие заканчивается кратким разбором вопросов, касающихся других заболеваний щитовидной железы (гипотиреоз, эутиреоидный зоб, рак, тиреоидит, эндемический зоб).
Занятия № 17. Тема : РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.-4 часа.
При анализе жалоб курируемой больной обращается внимание на цикличность болей в связи с менструальным циклом при некоторых доброкачественных новообразованиях молочной железы и отсутствие этого при раке. Следует заострить внимание студентов на указание больных об изменениях величины и консистенции опухоли в связи с месячными, как на одном из важных дифференциальных диагностических признаках. В запущенных случаях рака молочной железы присоединяются жалобы на общее недомогание, постоянные боли в молочной железе, области верхней конечности, отечность последней, параличи и парезы, что должно рассматриваться как признаки неоперабельности.
При обсуждении анамнеза заболевания особое внимание следует уделять гинекологическому анамнезу (аборты, роды, неполноценное кормление и пр.). Указать на роль воспалительных процессов, травмы, семейного предрасположения (фактор "молока") в генезе рака молочной железы.
При изучении общего состояния больной куратору предлагается описать данные наружного осмотра молочных желез как в положении лежа, так и в положении стоя. Больная должна быть обнажена до пояса. Внимание студентов обращается на асимметричность расположения молочных желез, изменения конфигурации пораженной молочной железы, соска, состояния кожных покровов.
Переходя к объективному обследованию больной, преподаватель демонстрирует различные методики пальпации железы и региональных лимфатических узлов. Далее двум-трем студентам предлагается провести обследование молочной железы и доложить о результатах его. В процессе обсуждения преподаватель фиксирует внимание студентов на необходимости оценки состояния кожных покровов, размеров и консистенции опухоли, отношения её к окружающим тканям и состояния лимфатических узлов. Провести анализ клинических форм рака молочной железы (болезни Педжета, острого ракового мастита, панцирного рака, рожеподобного рака), после чего куратору предлагается сформулировать полный клинический диагноз (клиническая форма, стадия заболевания).
При дифференциальной диагностике рака молочной железы следует обсудить такие заболевания, как фиброаденома, фиброаденоматоз, липомы, кисты молочной железы. При обсуждении этих новообразований следует фиксировать внимание студентов на таких особенностях доброкачественных опухолей, как двусторонняя локализация, изменение консистенции опухоли в зависимости от положения больной.
Отличительным признаком рака молочной железы от туберкулезного процесса в ней является медленный рост туберкулезного узла, тенденция его к расплавлению с образованием свищевых ходов.
При саркоме молочной железы отличительными признаками являются быстрый рост опухоли, отсутствие поражения регионаршх лимфатических узлов и наличие ранних отдаленных метастаэов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18
