При получении результатов о наличии устойчивости к препаратам следует учитывать следующее обстоятельство. Отмена противотуберкулезного препарата может повлечь за собой через некоторое время уменьшение в популяции количества микобактерий, несущих гены лекарственной устойчивости к данному препарату. Метод абсолютных концентраций позволит специалистам лабораторной практики фиксировать снижение числа колоний ниже критического - результатом явится т. н. восстановление чувствительности штамма. Однако в случае возобновления химиотерапии с включением данного препарата возврат лекарственной резистентности неминуем в чрезвычайно короткие сроки.
Эффективность лабораторных исследований
Под эффективностью часто понимается некоторая качественная характеристика применяемых методов. Однако этот термин подразумевает количественную характеристику, обозначающую диагностическую точность или процент правильности результатов. Здесь необходимо подчеркнуть, что фтизиатры не только используют результаты работы БЛ, но и участвуют в организации этой работы, выступая заказчиками по отношению к лабораторной службе. Это значит, что для повышения эффективности лабораторных исследований необходимо не только взаимопонимание, но и сотрудничество (не ограниченное письменными посланиями в виде заявок на исследования и получения ответов на них). Фтизиатры не менее сотрудников лаборатории должны быть заинтересованы в ее укомплектованности штатами, оборудованием и расходными материалами, в росте квалификации специалистов-бактериологов, в участии БЛ в работе по всем видам внешней оценки качества лабораторных исследований.
Как известно, лаборатории используют наборы стандартизованных методик, обладающих определенной чувствительностью и специфичностью. В данном случае речь идет о диагностических характеристиках, а не физических возможностях методов. Т. е. под чувствительностью понимается процент положительных результатов обследования больных данным методом из всей группы больных туберкулезом. Под специфичностью понимается процент отрицательных результатов обследования среди пациентов, не имеющих туберкулеза.
Чувствительность правильно организованного бактериоскопического обследования впервые выявленных больных с бактериовыделением (определяемого всеми методами) составляет около 85%, т. е. лишь каждый седьмой бактериовыделитель будет определен как ложноотрицательный.
Однако столь высокий показатель достигается при соответствующих усилиях всех участников диагностики: врачей, медсестер, пациента, лабораторных сотрудников и администрации. Ложноположительные результаты исследований встречаются крайне редко и, как правило, при отсутствии регулярного контроля качества.
Отрицательные результаты посева будут получены через 2,5 месяца, при этом каждый пятнадцатый бактериовыделитель будет определен как ложноотрицательный среди впервые выявленных больных.
Результаты бактериоскопии могут быть получены через день. В экстренных случаях при бактериоскопии нативного материала результат возможно получить в течение 1-2 ч, однако чувствительность подобного метода (прямой микроскопии) существенно ниже (около 50% от показателя эффективности культуральных исследований).
Учитывая временной регламент культуральных исследований и технологию лабораторного процесса, заключение о лекарственной чувствительности микобактерий может быть получено к концу третьего месяца. К этому времени у больного должно прекратиться бактериовыделение. Результаты наличия лекарственной устойчивости могут быть получены раньше, если лаборатория располагает современными средствами культивирования МБТ. Но и в этом случае, если есть устойчивость МБТ, окончательное заключение можно ожидать не ранее чем через 5-6 недель после посева в силу очень высокой чувствительности нетуберкулезных микобактерий к культивированию в данной системе.
Чтобы оценить валидность получаемых результатов лабораторных анализов, полезно поинтересоваться, сотрудничает ли БЛ с лабораторией более высокого уровня (федерального, окружного или БЛ из института-куратора), была ли ранее проведена в БЛ внешняя оценка качества исследований и каковы были ее результаты. Гарантированное качество лабораторных исследований может быть получено только при постоянно действующей программе внутреннего контроля качества (на что у сотрудников БЛ зачастую не хватает необходимых знаний, а в силу этого - ни сил, ни времени, ни желания), а также при участии БЛ в программах внешней оценки качества исследований. В настоящий период далеко не все лаборатории принимают в них участие.
Опыт показывает, что длительное профессиональное сотрудничество между клиницистами и лабораторией способствует предотвращению или раннему выявлению аналитических ошибок и, таким образом, минимизирует потенциальный ущерб для пациента.
Актуальность определения лекарственной чувствительности
Следует помнить, что туберкулез с лекарственной устойчивостью может быть диагностирован только с использованием тестов ЛУ в бактериологической лаборатории. Данный тезис сегодня поддерживается специалистами ВОЗ и Международного союза борьбы с туберкулезом и легочными заболеваниями. При этом достоинства и перспективы активно развивающейся молекулярной генетики не принижаются и оцениваются как весьма перспективные.
Действительно ли актуально проведение тестов лекарственной чувствительности клинических штаммов М. tuberculosis. В настоящее время в России - безусловно, да. В этом убеждают надежные данные бактериологических лабораторий, многократно проходивших внешнюю оценку качества тестов определения лекарственной чувствительности на федеральном и международном уровнях. К примеру, в период 2002-2004 гг. в Ивановской области туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (ТБ МЛУ) среди контингентов был зарегистрирован соответственно в 14,7%, 21,5 и 30,9% случаев. В условиях достаточно широкого распространения лекарственной резистентности невозможно не учитывать спектр и уровень первичной лекарственной резистентности. Наблюдаемый рост этого показателя является серьезным предвестником снижения возможностей противотуберкулезной службы в борьбе с туберкулезом, поэтому требуется скрининг первичной ЛУ по всей территории России. Использование результатов молекулярно-генетических методов исследования ЛУ дает клиницистам возможность обосновывать необходимость изолировния бактериовыделителей с ЛУ, правильно назначать профилактическое лечение контактных лиц.
Лабораторные ошибки определения ЛЧ МБТ
При несовпадении результатов лабораторных исследований ЛЧ с рентгенологическими и клиническими данными последние являются приоритетными. Это объясняется некоторой долей случайности экскреции штаммов МБТ из организма, которые могут отличаться от основного пула микобактерий в организме больного. Кроме того, в лаборатории оцениваются только наиболее жизнеспособные из изолируемых МБТ, а также не учитывается иммунный статус больного, который может улучшиться, что приведет к элиминации некоторой части штаммов МБТ.
Информировать лабораторию о несоответствии лабораторных результатов клиническим симптомам следует всегда. Это полезно как лабораторным специалистам, так и клиницистам для углубленного анализа инфекционного и лечебно-диагностического процессов. Следует всегда проводить клинико-лабораторное расследование случаев туберкулеза с МЛУ, а также случаев несоответствия клинико-рентгенологических данных и результатов бактериологических исследований (в т. ч. тестов ЛЧ) для исключения возможных лабораторных ошибок.
В случаях прыгающей ЛУ - т. е. случаях, когда уже зарегистрированная лекарственная устойчивость к тому или иному противотуберкулезному препарату не определяется при последующем тестировании в условиях продолжающейся химиотерапии данным препаратом, также необходимо проведение клинико-лабораторного расследования.
Слишком частое несовпадение результатов ЛЧ и клинических данных (более 10-15%) говорит о действительно существующих ошибках.
Попытки бактериологов списать данные явления на наличие у больного популяции микобактерий, состоящей из двух или более видов с различным спектром лекарственной резистентности, можно считать несостоятельными. При этом нельзя исключать возможные внелабораторные ошибки при таких ситуациях: подмена диагностического материала пациентом (чаще отмечается в условиях лечения в пенитенциарных учреждениях), неправильная маркировка контейнеров при сборе материала. Среди возможных лабораторных ошибок - неправильная регистрация материала, ошибки в проведении бактериологических исследований.
Эффективность лабораторных исследований (процент правильных результатов) зависит от используемых методов и лабораторных технологий. Например, технологии, используемые в ведущей лаборатории Нью-Йорка, дают средний показатель ложноположительных результатов при культуральной диагностике 3,1% случаев, при постановке тестов лекарственной чувствительности - до 13%. В случае регистрации бактериоскопически негативного результата и при наличии однократного позитивного культурального исследования возможность ошибки может достигать 56%.
Наиболее частые ошибки результатов лабораторной диагностики, возникшие на преаналитическом этапе, таковы: неправильная маркировка в отделениях или лаборатории, некачественная стерилизация бронхоскопов при бронхоскопии, плохо индуцированная мокрота и т. д. На аналитическом этапе возможны различные лабораторные ошибки. Среди ошибок постаналитического этапа наиболее весома неправильная интерпретация результатов специалистами лаборатории, возможны также ошибки в лабораторном отчете, ошибки в регистрации и интерпретации результатов фтизиатрами.
Для снижения вероятности возникновения всех этих ошибок необходимо постоянное взаимодействие специалистов, отвечающих за разные этапы лабораторной диагностики. Знание проблем организации работы на всех этапах диагностики будет стимулировать специалистов обращать внимание на частности, не касающиеся непосредственно их работы, но важные для получения адекватного результата.
Интерпретация результатов тестов на ЛЧ
Интерпретация результатов тестов на лекарственную чувствительность наиболее проблематична при малом числе колоний первой генерации МБТ. Известно, что у части бактериовыделителей выделяется небольшое число колоний МБТ. Поскольку при обработке диагностических материалов погибает 85% и более бактериальной популяции, то в ряде случаев при регистрации результатов посевов на плотных питательных средах определяются единичные колонии микобактерий (до двадцати).
Если число выросших колоний критически малое (1-2), то возникает принципиальный вопрос: "Не являются ли выделенные колонии результатом внутрилабораторного инфицирования?" Кроме того, дальнейшая постановка тестов лекарственной чувствительности с использованием столь малой биомассы редко возможна. В некоторых БЛ производится дополнительный рассев микобактерий для получения достаточной биомассы. Однако эта процедура сопровождается получением отсроченных на 3-4 недели результатов, что еще больше обесценивает результаты для клиницистов.
Кроме того, лекарственная резистентность анализируемой популяции, мультиплицированной из одной колонии, может не соответствовать резистентности микобактериальной популяции, наличествующей в макроорганизме. В исходной популяции выявленная лекарственная устойчивость к противотуберкулезному препарату присутствует, однако не исключено и наличие устойчивости к другим препаратам. То есть спектр лекарственной резистентности обычно шире, чем выявленный в БЛ при малом числе выросших колоний. Принимая во внимание сказанное, клиницистам необходимо обращать внимание на то, из какого объема биомассы (указанной как результат исходного роста МБТ) проведено определение лекарственной чувствительности.
В качестве примера можно привести данные статистических наблюдений об изменении результатов лекарственной чувствительности в зависимости от объема исходного роста культуры МБТ. Исследования проводились в микробиологической лаборатории НИИ фтизиопульмонологии (Москва). В результате было выяснено, что при использовании биомассы менее 5 КОЕ так называемое восстановление чувствительности может достигать 15% случаев по изониазиду и 30% случаев по этамбутолу, что в 3 раза ниже допустимой эффективности определений устойчивости к данным препаратам.
Таким образом, не рекомендуется определять ЛЧ МБТ при росте культуры до 5 колоний, т. к. гарантировать получение результата с заданной точностью (95% для изониазида и рифампицина, 90% для стрептомицина и этамбутола) не удастся.
Если же это единственная культура МБТ, то интерпретация результата ЛЧ должна быть обсуждена лабораторным специалистом с врачом-клиницистом.
При числе выросших колоний от 5 до 20 определение лекарственной чувствительности возможно в стандартных условиях. Однако по-прежнему сохраняется вероятность неполного определения спектра ЛУ В таких случаях к результату тоже следует относиться более внимательно и при возможности повторить тест на ЛЧ из культуры с уверенным ростом (2+ - 3+).
Чтобы иметь основания с осторожностью относиться к результатам тестов, полученных от использования единичных колоний МБТ, фтизиатрам целесообразно договориться с БЛ о фиксировании подобных ситуаций в официальном отчете о результате бактериологических исследований.
Требует внимания отметка в результатах теста ЛЧ о том, что число выросших колоний на питательной среде с препаратом менее 20 и (в соответствии с правилами учета) штамм является чувствительным к конкретному противотуберкулезному препарату. В таком случае следует осознавать, что если схема лечения будет сохранена, то при следующем определении ЛЧ (приблизительно через месяц) велика вероятность появления устойчивых к данному препарату МБТ, выделенных этим больным. Таким образом, фтизиатр заранее информируется о близкой перспективе развития клинически значимого уровня ЛУ, что заставляет его обратить более пристальное внимание на комплексность приема больным назначенных ему препаратов и рассмотреть вопрос о возможной коррекции схемы терапии в ближайшей перспективе. В таких случаях необходимо максимально полно использовать стандартные схемы приема противотуберкулезных препаратов, избегая индивидуализации лечения методом их перебора. Подчеркнем, что ускорение развития ЛУ происходит при постоянных перерывах приема препарата или существенном снижении их дозировок для лучшей переносимости препарата.
При выявленной устойчивости к пиразинамиду (даже если число колоний более 20) следует критически относиться к позитивным результатам. Несмотря на то что разработаны способы определения ЛЧ к пиразинамиду на плотных питательных средах, достаточно трудно выдержать высокие требования к точности рН и другим параметрам питательной среды, что делает практически невозможным использование имеющихся тестов для стандартных лабораторий.
Используемые при определении лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций критические концентрации противотуберкулезных препаратов второго ряда, приведенные в приказе Минздрава России от 21.03.03 № 109, носят рекомендательный характер. До настоящего времени они окончательно не установлены (это возможно после официального их опубликования ВОЗ), поскольку пока нет полной уверенности в точности определения лекарственной чувствительности противотуберкулезных препаратов второго ряда этим методом. Отсюда следует практический вывод, что клиницисты должны быть активно заинтересованы во внедрении современных стандартизованных автоматизированных систем выявления микобактерий и определения лекарственной чувствительности.
Заключение
Оптимизация лабораторных исследований на принципах централизации сегодня актуальна, как никогда ранее. Экономические затраты на доставку диагностических материалов на уровне мегаполисов и областей в централизованную и хорошо оснащенную БЛ значительно ниже, чем поддержание многочисленных, маломощных и малоэффективных бактериологических лабораторий 1-го (бывшие посевные пункты) и 2-го уровней.
В рамках освоения средств кредита Всемирного банка и грантов Глобального фонда сегодня осуществляется частичное финансирование комплексного лабораторного оснащения ограниченного числа бактериологических и клинико-диагностических лабораторий на уровне регионов, а также обучения специалистов лабораторной практики. Это создает фундаментальные предпосылки для дальнейшей централизации лабораторной службы, повышения эффективности деятельности лабораторий и сокращения числа плохо оснащенных и также плохо финансируемых лабораторных подразделений.
Следует надеяться, что если параллельно этому процессу произойдет сближение позиций в сфере совместной деятельности фтизиатров и бактериологов на различных этапах сотрудничества, то эффективность обеспечения клиницистов своевременными и точными результатами исследований значительно повысится.
Список использованной литературы
1. А.И. Карпищенко Медицинская лабораторная диагностика. СПб: «Интермедика»,2001
2. С.А. Попов, Т.П.Сабгайда, В.А. Пузанов Пути оптимизации лабораторной диагностики туберкулеза //Справочник заведующего КДЛ 2007. №12 с. 17-28
3. Приказ МЗ РФ от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
