|
|
|||
|
го шока |
ожога, в % |
без ОДП |
с ОДП |
|
Легкий |
10-20 |
30-70 |
25-50 |
|
Тяжелый |
20-50 |
70-120 |
50-100 |
|
Крайне тяжелый |
более 50 |
более 120 |
более 100 |
Индекс Франка:каждый % площади поверхностного ожога (подразумевается) = 1 единицы,а каждый % глубокого = 3 единицам.
Диагностические признаки ожогового шока:
признаки
эректильная
торпидная фаза
фаза
I ст.
II ст
III ст.
Психический статус
Возбуждение
Нередко возбуж-дение
Заторможенность
Сознание спутано
Кожный по кров
Гиперемирован
Нормальный
Бледный
Бледный с серым оттенком
Пульс
Напряжен, удовлет-ворител. наполнения
90-100 в мин., удов-летворит. наполнения
100-120 в мин, слабого наполнения
120-140 в мин, нитевидный
Систолическое АД
Нормальное или повышено
Нормальное
95-90мм рт.ст, лабильное
90-85мм рт.ст, лабильное
Дыхание
Учащено, глубокое
Нормальное
Учащено, поверхностное
Частое, поверхностное
t тела
Нормальная
Нормальная
Понижена
Понижена
Рвота
Нет
Редко
Часто
Часто
Травматический шок.
Одним из наиболее тяжелых воздействий на организм механической силы является развитие травматического шока. Частота его возникновения колеблется от 20 до 50%,при этом летальность от травматического шока достигает 30-40%.
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК - своеобразная общая реакция организма на ранение или повреждение,которая сопровождается нарущением и неуклонным ухудшением жизнедеятельности организма в результате воздействия чрезвычайного механического раздражителя. Этот патологический процесс касается практически всех систем организма,в первую очередь кровообращения. В основе патогенеза шока лежат:
- гемодинамический фактор (уменьшение объема циркулирующей крови в результате ее вытекания из сосудистого русла и депонирования)
- анемический фактор
- боль
- нарушение целости костных образований
- повреждение внутренних органов (могут быть)
Все многообразие изменений в организме пострадавшего при шоке можно свести к 5 основным группам нарушений:
- нейро-эндокринной системы
- гемодинамики
- дыхания
- обмена веществ
- структуры клеток и тканей.
В отличие от коллапса травматический шок протекает в форме фазового процесса. Вначале наступает централизация гемодинамики за счет спазма периферических сосудов, затем их парез и так называемый кризис микроциркуляции. Жидкость начинает перемещаться из тканей в кровеносное русло. Наступает внеклеточная, а затем и клеточная дегидратация. Если больной длительно находился в состоянии сосудистой гипотонии без оказания квалифицированной помощи, у него вследствие длительного спазма, а затем пареза и шунтирования периферических сосудов развиваются необратимые изменения: образование прижизненных микротромбов ("сладжей") - конгломератов из форменных элементов крови в капилярах, в мелких венах, а затем в артериях, что приводит к дистрофии паренхиматозных органов. В таких случаях больных или не удается вывести из состояния шока, или, будучи выведенными, они на 3-4 сутки погибают от острой почечной или дыхательной недостаточности.
В течении травматического шока различают две фазы:эректильную и торпидную.
Э р и к т и л ь н а я фаза продолжается от нескольких минут до получаса. Для нее характерна выраженная реакция со стороны ЦНС и симпатико-адреналовой системы. В этот период, особенно если травме предшествовало сильное нервное перенапряжение, имеет место повышение чувствительности к внешним раздражителям, двигательное и речевое возбуждение, колебания артериального и венозного давления, бледность кожных покровов, учащение и нередко аритмия пульса,дыхания,активизация обменных процессов. Пострадавший может быть возбужден, эйфоричен, не сознавать тяжести своего состояния и полученных повреждений. Эта фаза кратковременная и на этапах медицинской эвакуации наблюдается редко.
Т о р п и д н а я фаза продолжается от нескольких минут до многих часов. Характерно снижение реакции на окружающее вплоть до адинамии и безучастности,уменьшение степени выраженности кожных и сухожильных рефлексов,снижение артериального и венозного давления,учащение и уменьшение глубины дыхания,изменение цвета и состояния кожных покровов (бледность, цианоз, холодные ноги). Сознание может быть сохранено в результате централизации кровообращения.
Клинически выделяют 3 степени тяжести шока:
показатель
торпидная фаза шока
1 степень
2 степень
3 степень
Психический статус
Сознание сохранено, легкая заторможенность
Сознание сохранено, умеренная заторможенность
Сознание часто
Кожные покровы
Бледность, нередко с синюшным оттенком
Бледные,с синюшным оттенком
Бледно-серые с си- нюшным оттенком
Ногтевое ложе
Нормальной окраски или с синюшным оттенком; пос-ле нажатия на ноготь кро-воток восстанавливается быстро
С синюшным оттенком после нажатия кровоток восстанавливается медленно
Синюшное, после на- жатия кровоток восстанавливается медленно
Пульс
90-100 в мин,удовлет- ворительного наполнения
110-120 в мин, слабого наполнения
Чаще 130 в мин, слабого наполнения, аритмичный
Систол АД
100-90 мм рт.ст.
90-70 мм рт.ст
Ниже 70 мм рт.ст
Соотн. пульс/ сист. АД
0,8-1
1,1-1,5
Более 1,5
Дыхание
Несколько учащенное, ровное,глубокое
Поверхностное, учащенное
Поверхностное, частое
Рефлексы
Ослаблены
Ослаблены
Резко ослаблены
Тонус скелет. мышц
Понижен
Понижен
Резко понижен
t тела
Нормальная или пони- жена
Понижена
Понижена
Кожно- ректальный t-
градиент
5-6 град.
7-9 град
10-16 град.
Диурез
Не нарушен
Снижен
Снижен до анурии
Особенности течения травматического шока диктуют необходимость начала лечебных мероприятий как можно раньше, уже на месте травмы.
При оказании доврачебной помощи:
- восстановить внешнее дыхание
- остановить наружное кровотечение
- введение обезболивающих средств (2%-1,0 промедол)
- транспортная иммобилизация
- при нарушении дыхательной функции и сердечно-сосудистой деятельности: 5%-1,0 эфедрин, 2мл кордиамина
- ИВЛ с помощью дыхательного аппарата (по возможности)
- эвакуация в первую очередь.
Первая врачебная помощь направлена на поддержание жизненных функций организма,для чего используют указанные медикаментозные препараты, выполняют новокаиновые блокады, проводят инфузионную терапию. Стандартная схема инфузионной терапии:
- полиглюкин 400мл
- лактасол 1000мл или натрия гидрокарбонат 4%-300мл
- гидрокортизон 125мл или преднизолон 60мг
- глюкоза 20%-600мл
- раствор Рингера 1000мл
- инсулин 40ЕД (20ЕД в/в с глюкозой,20ЕД п/к).
После проведения противошоковых
мероприятий пораженного немедленно эвакуировать для оказания квалифицированной
медицинской помощи.
Синдром длительного сдавления. Клиника, диагностика, лечение.
Среди разнообразных закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления (СДС), который возникает в результате длительного сдавления конечности и отличается тяжелым течением и высокой летальностью. В патогенезе ведущее значение имеют следующие факторы:
- травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей
- плазмопотеря в результате массивного отека поврежденных конечностей
- болевое раздражение, приводящее к дискоординации процесса возбуждения и торможения в ЦНС
В зависимости от обширности и длительности здавливания различают 4 формы тяжести:
- 1-я (крайне тяжелая): при раздавливании 2-х конечностей с экспозицией 8 и более часов. После извлечения быстро развивается шок, не поддающийся терапии. Смерть в первые 1-2 суток на фоне сердечно-сосудистой недостаточности
- 2-я (тяжелая): после сдавления 1-2 конечностей с экспозицией 6-8 часов. Сопровождается выраженным шоком и резким нарушением функции почек с олигоурией до 3-х недель. Летальность 50-70 %
- 3-я (средней тяжести): при сдавлении одной конечности с экспозицией 4-6 часов. Течение шока и ОПН протекает легче, олигоурия до 2-х недель. Летальность до 30 %
- 4-я (легкая): при сдавлении дистальных сегментов конечности, экспозиция до 4-х часов. Шок выражен слабо. Олигоурия кратковременна. Все пострадавшие выздоравливают.
В клинической картине выделяют 3 периода:
- 1-й период: до 48 часов после освобождения от сдавления. Этот период можно охарактеризовать как период локальных изменений и эндогенной интоксикации. Преобладают явления травматического шока: выраженный болевой синдром, психо-эмоциональный стресс, нестабильность гемодинамики, гемоконцентрация, креатининемия; в моче - протеинурия и цилиндрурия. После стабилизации состояния больного в результате лечения наступает короткий светлый промежуток ("мнимое благополучие№), после которого состояние ухудшается и развивается
- 2-й период: период острой почечной недостаточности. Длится с 3-4 до 8-12 дней. Нарастает отек конечностей, освобожденных от сдавления, на поврежденной коже обнаруживаются пузыри, кровоизлияния. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатининемия достигают наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает до 35 %, несмотря на интиенсивную терапию.
- 3-й период (восстановительный): начинается с 3-4 недели заболевания. Нормализуется функция почек, содержание белка и электролитов крови. На первый план выходят инфекционные осложнения. Высок риск сепсиса.
НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ.
Оказание медицинской помощи начинают до полного освобождения пострадавшего из-под сдавливающих предметов или проводят параллельно:
- очищают дыхательные пути
- освобождают сначала туловище
- прежде чем освободить конечность, необходимо наложить выше места сдавления жгут ( после освобождения конечности жгут заменить циркулярной давящей повязкой,но при кровотечении - жгут оставить)
- транспортная иммобилизация поеврежденной конечности
- местная гипотермия (обложить конечность пузырем со льдом, холодной водой)
- если внутренние органы не повреждены, дают 50 мл разбавленного этилового спирты, обильное щелочное питье (2-3 г соды на стакан воды)
- обезболивающее средство
Первая врачебная помощь заключается в налаживании инфузионной терапии (независимо от уровня АД), проверке и коррекции иммобилизации, продолжении обезболивания и проведении седативной терапии по показаниям. В качестве первых инфузионных средств желательно использовать реополиглюкин, 5 % раствор глюкозы, 4 % раствор гидрокарбоната натрия. Вводится ПСА. По показаниям - сердечно-сосудистые и антигистаминные средства. Прежде, чем снять жгут, проводится новокаиновая блокада выше жгута (200-250 0,25 % раствором новокаина). Эвакуировать лежа на носилках в 1-ю очередь.
Особенности оказания хирургической помощи детям. Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами.
Диагностика механических и термических травм у детей представляет объективную сложность, связанную с невозможностью получить от пострадавшего ребенка достоверных данных о травме,выявить жалобы. Сложно оценить и тяжесть состояния.
Первоочередное тактическое значение у пострадавшего ребенка имеет диагностика шока. Ориентация на традиционные ("взрослые") признаки шока приводит к несвоевременной диагностике,а значит и запоздалой терапии.
Для диагностики ожогового шока можно использовать диагностическую скриннинг-программу:
показатели
степень тяжести шока
I (легкий)
II(сред.тяжести)
III (тяжелый)
Частота сердеч-
превышает возрастную норму
ных сокращений
на 10%
на 20%
на 30%
АД
норма
норма или повышено
снижено
Центр.венозное давление
норма или снижено
от 20 до 0 мм
ниже 0 водного столба
Гемоглобин
120-140 г/л
140-160 г/л
более 160 г/л
Гематокрит
до 0,45 ед.
0,45-0,50 ед
более 0,50 ед.
Почасовой
снижен по сравнению с возрастной нормой
диурез
до 1/3
от 1/3 до 1/2
более чем на 1/2
Оценка тяжести шока будет достоверна,если одновременно учитывать значение не менее 3-х признаков.
Ожоговый шок развивается при площади ожога более 10% поверхности тела (измерить можно по правилу ладони и девяток), а у детей до 3-х лет возможен при существенно меньшем (5%) поражении.
Основные лечебные мероприятия,направленные на восстановление и поддержание важнейших жизненных функций у детей с тяжелыми механическими и термическими травмами,начинаются с оказания 1-й медицинской помощи и последовательно расширяются на этапах медицинской эвакуации.
Говоря об оказании 1-й медицинской помощи,следует отметить, что здесь выпадает в большинстве случаев такой момент,как самопомощь.
Объемы видов медицинской помощи соответствуют объемам помощи,оказываемой взрослым. Однако необходимо помнить о дозировках лекарственных средств, которые должны соответствовать возрасту ребенка.
Возрастные дозы лекарств для детей:
- 1 месяц - 1/10 часть дозы взрослого
- 6 месяцев - 1/5 - " -
- 1 год - 1/4 - " -
- 3 года - 1/3 - " -
- 7 лет - 1/2 - " -
- 12 лет - 2/3 - " -
Есть некоторые особенности в оказании неотложной помощи детям:
- начинать следует с немедленной инфузии полиглюкина или изотонического раствора хлорида натрия. Расчет вводимой жидкости: на 1 кв.м поверхности тела 1500 мл жидкости в сутки ( солевые и коллоидные растворы суммарно).
Количество солевых растворов:
- 1 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг
Количество коллоидных растворов:
- 1,5 мл х % ожоговой поверхности х массу тела, кг
Половину суточной дозы жидкости вводят в первые 8 часов, а затем остальную, следует учитывать гематокрит, диурез. Эффективным мочеотделение считается тогда, когда ребенок в возрасте до 1 года выделяет мочи 10-25 мл/час, а дети старшего возраста - 20-30 мл/ час. Все манипуляции проводят под наркозом. Для улучшения микроциркуляции вводят реополиглюкин, глюкокортикоиды. Для снятия психического напряжения назначают дроперидол, седуксен, промедол.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.