При диагностике очаговой пневмонии всегда следует учитывать характерную пестроту клинических проявлений, обусловленных разнообразием возбудителя, неоднородностью патогенеза и патоморфологической картины, локализацией процесса и особенностями его течения. Диагноз устанавливают на основании следующих признаков: острое начало, боль в груди, кашель, одышка, учащенное дыхание, укорочение перкуторного звука, изменение характера дыхания при аускультации, появление консонирующих мелких влажных хрипов, соответствующие изменения в крови. Диагностика вызывающих затруднения при некоторых формах вирусной, а также микоплазменной пневмонии в связи со слабой выраженностью симптомов со стороны легких.
В последние годы придают значение иммунологическим показателям при пневмонии. Полагают, что при встрой пневмонии имеется вторичная иммунологическая недостаточность, особенно при массивном поражении легких. В первую очередь страдает клеточный иммунитет (снижение функции Т-лимфоцитов и моноцитов). При затяжном характере процесса отмечают отсутствие тенденции этих клеток к восстановлению и снижение повышенных в начале заболевания гуморальных факторов защиты (комплемента, лизонима, β-лизинов и др.)· При тяжелом течении заболевания констатируют снижение уровня иммуноглобулинов (М и А) и специфических антител. Однако вопросы иммунологической реактивности требуют дальнейшего изучения.
Лечение при очаговой пневмонии осуществляют в основном по тем же принципам, что и при крупозной. Наибольшее значение имеет антибактериальная терапия: антибиотики, сульфаниламидные препараты, производные нитрофурана; целесообразна комбинация антибиотиков и сульфаниламидов. Чтобы применить адекватную антибактериальную терапию, очень важно установить этиологию очаговой пневмонии. Для этого необходимо учесть особенности возникновения и развития заболевания, эпидемиологическую ситуацию, своеобразие клинических и рентгенологических симптомов, данные микробиологической диагностики (оценка микрофлоры мокроты в мазке, окрашенном по Граму).
При пневмонии, вызванной стрептококками пневмонии, наиболее эффективы бензилпенициллин, тетрациклин, олететрин (тетраолеан), метациклин, вибрамицин, эритромицин. При стафилококковой пневмонии показано применение полусинтетических пенициллинов, устойчивых к пенициллиназе, вырабатываемой стафилококками, а также антибиотиков группы цефалоспоринов — цефалоридин, цефазолин (кефзил); целесообразна также комбинация линкомицина с гентамицином; при тяжелом течении — антистафилококковый гамма-глобулин и антистафилококковая плазма. При фридлендеровской пневмонии бензилпенициллин и сульфаниламидные препараты неэффективны, однако клебсиелла пневмонии чувствительна к стрептомицину (его антибактериальная активность, по П. Н. Кашкину, соответствует 1 : 1 700 000); назначают также канамицин и гентамицин. При орнитозе эффективны антибиотики группы тетрациклина. При пневмонии, вызванной микоплазмой, показано применение морфоциклина.
Чрезвычайно важно раннее назначение антибиотиков при гриппозной пневмонии, протекающей с геморрагическим синдромом, В таких случаях эффективны полусинтетические пенициллины (оксациллин, ампициллин) или антибиотики широкого спектра действия (олететрин, метациклин, цефалоридин). Назначают рутин и аскорбиновую кислоту (аскорутин), препараты кальция. Если возникло подозрение, что заболевание вызвано другими вирусными инфекциями, целесообразно внутримышечное введение 2—3 мл донорского гамма-глобулина или 3—6 мл сывороточного полиглобулина. Пневмония при гриппе может потребовать интенсивной терапии.
Применяются бронхорасширяю-щие, разжижающие слизь и отхаркивающие средства — эуфиллин, тео-федрин, калия йодид, бромгексин, ли-бексин; аэрозольная терапия — муко-литические смеси в комбинации с различными бактерицидными средствами, щелочно-масляные растворы, а также мед; целесообразно применение трипсина и химотрипсина. Особое место в лечении пневмонии занимает камфора, которая положительно действует на кровообращение и дыхание, а также обладает, по-видимому, бактерицидным действием, выделяясь через дыхательные пути. Последнее свойство давало основание старым врачам считать ее отхаркивающим средством. При затяжном течении пневмонии рекомендуется назначать преднизолон (до 20— 25 мг в сутки). Показаниями для применения кортикостероидов являются также выраженная интоксикация, обструкция бронхов, обширные инфильтративные изменения в легких, отсутствие положительной динамики при антибиотикотерапии.
Применяются противовоспалительные и гипосенсибилизирующие средства: ацетилсалициловая кислота, глюконат кальция, дипразин, супрастин, а также аскорутин. Не потеряли своего значения банки и горчичники.
Показаны аутогемотерапия, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез с лидазой) и лечебная физкультура. Наряду с высокоэффективными средствами для лечения пневмонии необходимы соблюдение гигиенического режима и полноценное питание (пища механически и химически щадящая, богатая витаминами) с введением достаточного количества жидкости.
Своевременное и рациональное лечение при острой пневмонии имеет важное значение для профилактики перехода ее в затяжную, предупреждения развития остаточных явлений в легких, которые могут создавать угрозу рецидивирования воспалительного процесса. В связи с этим практически важным является вопрос о необходимых сроках стационарного лечения больных. Лица, перенесшие острую пневмонию, должны находиться под врачебным (диспансерным) наблюдением не менее шести месяцев.
Прогноз при острой пневмонии зависит от своевременного комплексного лечения и у подавляющего числа больных благоприятен в отношении выздоровления и восстановления трудоспособности. Прогноз менее благоприятен при стафилококковой пневмонии, протекающей с деструкцией и абсцедированием; неблагоприятен — при гриппозной пневмонии с тяжелым, молниеносным течением.
Профилактика острой пневмонии заключается в проведении мероприятий, повышающих общую сопротивляемость организма.
5 ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ (Pneumonia chronica)
Хроническая пневмония представляет собой постепенно развивающийся, прогрессирующий воспалительный процесс с периодическими обострениями. Процесс может локализовать:я в пределах очага, сегмента, доли легкого и может быть тотальным, захватывать все структурные елементы легкого, локализуясь в бронхах, паренхиме, интерстициальной ткани, распространяясь на сосуды и плевру.
В настоящее время отмечается тенденция к повышению заболеваемости хроническими неспецифическимы заболеваниями легких.
В последней номенклатуре, предложенной ВОЗ, понятие «хроническая пневмония» отсутствует. Однако тока нет оснований отказываться от того термина, прочно вошедшего в отечественную литературу и отражающего конкретное клиническое предъявление о сущности заболевания.
Возникшая в последние годы дискуссия целесообразности термина «хроническая пневмония» в значительной степени обусловлена чрезмерным и не всегда достаточно обоснованным применением на практике этого диагноза и отсутствием однозначного понимания сущности заболевания.
Диагноз хронической пневмонии может быть установлен лишь после тщательного бронхологического и томографического обследования.
По современным данным, непосредственный переход острой пневмонии в хроническую наблюдается в 1—2 % случаев. Однако ряда больных на протяжении многих лет отмечаются повторные заболевания острой пневмонией. Поскольку в основе рецидивирующего процесса лежат остаточные функционально-морфологические изменения в легких, такие случаи могут быть отнесены к хронической пневмонии.
Этиология и патогенез хронической пневмонии весьма разнообразны. Из возбудителей чаще высеваются стрептококки и стафилококки. В развитии заболевания прежде всего имеет значение острая пневмония (неполное рассасывание очагов).
Хроническая пневмония взрослых нередко имеет начало в детском возрасте, развиваясь после пневмонии три кори и коклюше. Большую роль играют повторная пневмония, частые острые респираторные заболевания и хронический бронхит, а также нарушение кровообращения с преимущественным застоем в малом круге, особенно при развитии гипостатически-ателектатической пневмонии (чаще всего в нижней доле правого легкого в связи со значительным увеличением застойной печени). Способствуют заболеванию охлаждение, профессиональные вредности, загрязнение атмосферы, а также курение, поскольку оно вызывает хронический бронхит.
В патогенезе хронической пневмонии наибольшее значение имеют следующие факторы: заболевания верхних дыхательных путей, острые и хронические заболевания трахеи и особенно бронхов; острая пневмония, не излеченная полностью или склонная к затяжному течению; поражение сосудистой системы легких, ведущее к нарушению трофики и способствующее развитию воспалительного процесса в легких (артериит, первичная легочная гипертензия и др.); поражение торако-диафрагмального аппарата (кифоз, сколиоз, паралич диафрагмы и др.); травмы и поражения плевры, значительно нарушающие вентиляционную функцию легких; пороки развития легких (гипоплазия легкого, стеноз трахеи и главного бронха, трахеобронхомегалия, врожденные кисты и др.).
Одно из важных условий развития заболевания— угнетение иммунологической реактивности, снижение общих и местных факторов неспецифической резистентности (система комплемента, лизоцим, интерферон, альвеолярные фагоциты). Однако возможно изменение реактивности по гиперергическому типу (например, нередко отмечается сочетание хронической пневмонии с бронхиальной астмой). В динамике хронической пневмонии (хронического бронхита) возможно развитие аутоиммунных процессов. Существует мнение, что некоторые химиопрепараты и антибиотики, применяемые для лечения острой пневмонии, играют роль гаптенов. Соединяясь с белками организма, они образуют аутоантиген. В ответ вырабатываются антитела к легочной ткани. Возможно, что источником ауто-антигенов является мокрота больного. Комплексы антиген — антитело могут усиливать деструкцию легочной ткани и способствовать переходу острого воспалительного процесса в хронический. Патогенез хронической пневмонии в значительной степени определяет особенности клинической картины и течения.
Патоморфология. Характерно разнообразие морфологических изменений, которые могут варьировать в значительных пределах и проявляться различной степенью поражения бронхов, интерстициальной ткани, паренхимы, сосудов и нервов легких. При поражении бронхов воспалительный процесс распространяется перибронхиально, образуются расширения бронхов (бронхоэктазы). Постепенное развитие соединительной ткани приводит к пневмосклерозу, легкое уменьшается, участки уплотнения чередуются с участками эмфиземы, иногда атрофируются межальвеолярные перегородки, стенки альвеол утолщаются. Вовлечение в процесс сосудов нарушает кровообращение в легких, в результате развивается гипертензия малого круга кровообращения и в дальнейшем — синдром хронического легочного сердца. В патологический процесс могут вовлекаться лимфатическая сеть, а также экстра- и интрамуральные нервы, что приводит к нарушению нервной трофики и способствует хроническому течению воспалительного процесса.
Клиник а. Проявления хронической пневмонии чрезвычайно многообразны. Полиморфизм клинических симптомов заболевания зависит от характера течения, частоты обострений, стадии развития болезни, особенностей морфологических изменений, возникновения тех или иных осложнений.
Нередко после перенесенной острой пневмонии продолжается кашель (сухой или с мокротой), недомогание, субфебрильная температура. Все эти явления периодически усиливаются, особенно после переохлаждения, острого респираторного заболевания, гриппа и др. По мере прогрессирования процесса проявляется преимущественная картина хронического бронхита (кашель с большим количеством мокроты, иногда приобретающий удушливый характер, в отдельных случаях развивается бронхиальная астма) или бронхоэктатической болезни (кровохарканье, гнойная мокрота), или пневмосклероза (кашель, одышка). Иногда наблюдается сочетание симптомов, свойственных каждому из перечисленных процессов.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
