Для массового обследования рабочих, подвергающихся вредному воздействию пыли, широко используется флюорография. Этот ценный метод в практике себя вполне оправдал. Необходимо подчеркнуть, что флюорография на мелких кадрах (24x24 мм или 24x36 мм) не может заменить "ой обычной рентгенограммы, так как I стадия силикоза флюорографии распознается в меньшем проценте случаев по сравнению с обычной рентгенографией. Особенно ценна флюорография на крупной пленке (60 X 60 мм, 70x70 мм), так как в этом случае флюорография становится так же точным диагностическим методом, как и обычная рентгенография. Применение крупнокадровой флюорографии открывает широкие возможности для распознавания не только силикоза, асбестоза, но и других профессиональных заболевании легких.

Существующие классификации стадий пневмокониозов, построенные в основном на рентгено-морфологических изменениях в легких и не отражающие оценки степени компенсации процесса и трудоспособности заболевшего неполноценны и не удовлетворяют запросов практики и научно-исследовательской работы в области профессиональной патологии.

Накопленный в СССР и зарубежных странах большой клинический, морфологический и экспериментальный материал явился основанием для построения полноценной классификации пневмоконпозов, которая сейчас введена в СССР.

Представленная классификация разделяет основные виды пневмокониозов по этиологическому принципу и по характеристике процесса, т. е. по рентгено-морфологическпм и клиническим его особенностям.

При характеристике процесса необходимо установить форму и стадию процесса, определяемые преимущественно по рентгеноморфологическим признакам (см. выше). Однако при определении стадии пневмокониоза (I, II, III) следует учитывать общее состояние организма и степень компенсации патологического процесса.

В этой классификации по течению различаются пневмокониозы: а) быстро развивающийся; б) медленно развивающийся; в) поздний. Под быстро развивающимся пневмокониозом следует понимать такой процесс, когда признаки I стадии выявлялись спустя 3—5 лет после начала работы в пылевой профессии или между I и II стадией прошло 2—3 года и менее (сюда же относится очень редко наблюдающийся так называемый острый силикоз).

Под медленно развивающимся пневмокониозом подразумевается такой процесс, когда I стадия определяется через 10—15 лет после начала работы в «пылевой» обстановке, а между I и II стадией проходит 5—10 лет и более.

Поздним называется пневмокониоз, который проявляется лишь спустя несколько лет после оставления работы в «пылевой» профессии. Чаще всего поздний пневмокониоз наблюдается у рабочих, имевших контакт с кварцевой пылью (поздний силикоз); значительно реже отмечается поздний силпкатоз, антрако-силикоз.

В каждом случае необходимо также дать оценку функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Эта оценка проводится на основании общеклинического наблюдения над больными с применением специальных функциональных проб (см. выше). Полученные при этом данные о функциональном состоянии исследуемого могут быть отражены в следующих формулировках: 1) скрытая (начальная) легочная недостаточность; 2) выраженная легочная недостаточность; 3) легочно-сердечная недостаточность I, II, III степени.

Наконец, при характеристике пневмокониотического процесса необходимо указать осложнения и сопутствующие заболевания. Среди них большое значение имеет туберкулез легких, с которым пневмокониозы, особенно силикоз, часто сочетаются. Эти случаи обозначают или общим термином «кониотуберкулез» или более точными названиями, например: силико-туберкулез, антрако-силико-туберкулез, антрако-туберкулез и т. д. С целью более точной характеристики болезни рекомендуется к общему термину «кониотуберкулез» добавлять обозначение стадии пневмокониоза и формы туберкулезного процесса. Например: силико-туберкулез — силикоз I стадии и инфильтративный туберкулез легких в фазе распада пли антрако-силикоз II стадии и очаговый туберкулез правого легкого в фазе уплотнения.

При экспертизе трудоспособности больных пневмокониозом основное значение имеют: формы, стадии, течение пневмокониоза, его клинические особенности, осложнения и сопутствующие заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Ранняя диагностика силикоза имеет очень большое значение для дальнейшей судьбы больного. Тщательно собранный профессиональный анамнез с учетом профессиональных вредностей и указаний на другие заболевания, с которыми может быть связана легочная патология, а также характер клинико-рентгенологических изменений в легких и динамика процесса позволяют в большинстве случаев правильно распознать характер легочного процесса.

Силикоз на разных стадиях его развития приходится дифференцировать с различными заболеваниями, могущими дать до известной степени сходную рентгенологическую картину. При дифференциальной диагностике силикоза I стадии могут представить трудности некоторые патологические состояния легких, дающие усиление легочного рисунка. Сюда относятся хронический бронхит, перибронхиты, интерстициальная пневмония, лимфангииты, застойное легкое и др. Данные анамнеза наряду с тщательным клиническим обследованием больного могут помочь правильному распознаванию. Очень важно в этих случаях учитывать динамику рентгенологической картины на повторных снимках.

При II стадии силикоза наибольшие дифференциально-диагностические трудности возникают при отличии его от хронического туберкулеза. В рентгенологическом изображении очаги туберкулеза отличаются от силикотических узелков менее равномерным распределением в легких, с преимущественной локализацией в верхних отделах. Для туберкулезного очага характерна относительно быстрая динамика, его рентгенологический профиль подвижен: при вспышке он окружается зоной перифокального воспаления, при обратном развитии он становится контурированным, плотным или рассасывается. Силикотические образования отличаются значительно большей стабильностью. В трудных для диагностики случаях существенную помощь оказывает длительное наблюдение с применением серийных рентгенограмм на фоне антитуберкулезной терапии (therapia ex juvantibus).

Особые трудности представляет дифференциальный диагноз между силикозом II и III стадии и силико-туберкулезом. При проведении его рекомендуется, исходя из основных признаков силикоза, искать в картине болезни появление новых симптомов, свойственных туберкулезу. Если симптомы интоксикации появляются или усиливаются внезапно, то это особенно подозрительно на осложнение силикоза туберкулезом. Ценным диагностическим признаком, говорящим о силико-туберкулезе, является наличие влажных мелкопузырчатых хрипов над верхними долями легких.

Очень важное значение для диагноза силико-туберкулеза имеет положительная находка туберкулезных мпкобактерий в мокроте. Однако они находятся нередко с большим трудом; поэтому необходимо проводить повторные многократные анализы мокроты, тщательно используя все современные методы исследования.

При дифференциальной диагностике между силикозом и силико-туберкулезом следует применять и туберкулиновые пробы. Правда, значение их расценивается неодинаково. Беме считает, что кожная и подкожная туберкулиновые реакции не дают основания для определенного заключения о характере патологического процесса. И. II. Мошковский отмечает, что больные неосложненным пневмокониозом, как правило, не отвечают общей и очаговой реакцией на подкожное введение туберкулина. Д.А. Карпиловский придает туберкулиновым пробам большое диагностическое значение. И.А. Шаклейн, А.П. Гольдельман, Т.И. Ливерова, А.С. Барышников отмечают, что подтверждающим диагноз силико-туберкулеза является резко положительная реакция Манту на слабые концентрации туберкулина (10-е разведение). Рентгенологически асимметрия теней, смазанность и нечеткость контуров очагов, инфильтративные изменения, наличие каверн (которые очень редко бывают при силикозе), поражение верхушек с большой степенью вероятности говорят о силико-туберкулезе.

С дифференциально-диагностической (одновременно и терапевтической) целью во всех случаях, подозрительных на сплико-туберкулез, следует назначать ex juvantibus противотуберкулезные препараты (стрептомицин, ПАСК, фтивазид и др.). памятуя, что туберкулезные очаги обычно эволюционируют при указанной терапии в благоприятную сторону (уплотяются, рассасываются), правда, значительно медленнее, чем при чистом туберкулезе; силикотические же поражения остаются без изменений (см. )бл. 23).

Застойные явления в легких и пневмосклероз сердечного происхождения могут в рентгеновском изображении напоминать картину силикоза. Однако внимательное исследование больного в абсолютном большинстве случаев дает возможность поставить правильный диагноз застойного легкого, для которого характерны: увеличение размеров сердца, патологическая его конфигурация, изменение тонов сердца, наличие шумов, влажных застойных хрипов в нижних отделах легких и т. д. Наиболее часто застойное легкое наблюдается при митральном стенозе, затем при кардиолерозе и гипертонической болезни. Дифференциальная диагностика весьма затруднена, если заболевание силикозом сочетается с болезнью сердечно-сосудистой системы; в этих случаях распознаванию природы изменений может помочь терапия сердечной недостаточности (высокоактивными глюкозидами и мочегонными), под влиянием которой застойые явления в легких значительно уменьшаются или исчезают.

Сравнительно редко встречающиеся грибковые заболевания, давая рентгеновском изображении пеструю и многообразную картину, могут иногда напоминать силикоз. В частности, актиномикоз при его гематогенном метастазировании весьма напоминает диссеминированный туберкулез или силикоз. Диагноз грибковых заболеваний легких ставится на основании  находки в мокроте мицелия и друз. Кроме того, клиника указанныхза болеваний отличается от клиники силикоза.

При дифференциальном диагнозе силикоза следует иметь в виду болезнь Бека, при которой могут наблюдаться в ряде случаев на рентгенограмме мелкоочаговые рассеянные тени, напоминающие милиарный 5еркулез или силикоз. Известно, что при болезни Бека, как и при микозе, верхушки часто остаются свободными от поражения и, кроме того, столь характерные для нее увеличения гилюсов могут в милиарной фазе отступать на задний план. В основном выяснению диагноза помогает клиническое исследование больного и свойственная болезни Бека пониженная чувствительность к тубертину; при наличии увеличения периферических лимфатических узлов чует делать биопсию. Как трудно бывает отграничить болезнь Бека силикоза, показывает сообщенный Хумпердинк (Humperdinck, 1951) чай, при котором только гистологическое исследование шейного лимфатического узла позволило распознать болезнь Бека не останавливаясь на дифференциальной диагностике мелкоочагового

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение силикоза до настоящего времени еще представляет нерешенную проблему. При лечении больных силикозом перед врачом стоят следующие задачи: задержать дальнейшее развитие процесса, добиться восстановления или улучшения нарушенных функций и предупредить осложнение силикоза туберкулезом. Тяжелые фиброзные изменения, развивающиеся в легких при силикозе, по существу являются необратимыми. Однако вряд ли было бы правильным утверждать необратимость силикоза, опираясь только на случаи сформировавшегося пневмофиброза. При силикозе, как и при всяком другом пневмофиброзе, наряду со сформировавшимся процессом наблюдается еще формирующийся фиброзный процесс в разных стадиях коллагенообразования. В отношении этих еще только формирующихся коллагеновых реакций ряд терапевтических мероприятий может оказаться действительным, поэтому говорить о необратимости начальных коллагенообразовательных реакций пока преждевременно (П. П. Движков). Наряду с основным процессом развития фиброза при силикозе имеется ряд производных вторичных процессов, которые до известной степени поддаются терапевтическому воздействию. Кроме того, еще в большей степени путем соответствующей терапии можно воздействовать на те функциональные расстройства, которые, как правило, наблюдаются при силикозе. Из сказанного выше ясно, что сфера лечения больных силикозом, несмотря на отсутствие каузальной терапии, довольно широка.

Ряд авторов применял при силикозе тканевую терапию с целью воздействия на силикотический фиброз легких. И. Я. Сосновик, М. В. Евгенова. И. И. Зенин, А. Л. Морозов и К. П. Молоканов (Центральный институт гигиены труда и профзаболеваний Академии медицинских наук СССР), используя метод подсадки ткани — селезенки и половых желез, пришли к выводу, что указанная терапия при силикозе улучшения не дает а в отношении силико-туберкулеза даже противопоказана. В. Г. Пискунов и В. К. Коцюбенко (Харьковский институт гигиены труда и профзаболеваний), применившие препарат ФИБС, отмечают его положительное влияние на общее самочувствие больных, но не говорят определенно о возможное тормозящего влияния на силикотический процесс. Таким образом, данных, говорящих об эффективности тканевой терапии при силикозе

Основываясь на результатах экспериментальных и клинических работ, показавших увеличение содержания гистамина, уменьшение активности гистаминазы в легких, крови и тканях и повышенной проницаемости капилляров, проводились попытки лечить больных силикозом димедролом как антиспазматическим препаратом, а также цитрином, обладающим свойством нормализовать проницаемость капилляров. Но и эта терапия не оказалась достаточно эффективной.

А. Л. Юделес и Т. И. Казанцева, исходя из положения, что продукты гидролиза белков, а также некоторые липотропные вещества (метионин и холин) способствуют обратному развитию дегенеративно-дистрофических процессов, предложили применять при силикозе творог с панкреатином. Они отмечают некоторый положительный эффект в отношении нормализации белкового обмена и улучшения общего состояния больных.

В связи с тем, что в начальных стадиях силикоза имеет место интенсивная эфферентная импульсация с огромного легочного рецепторного поля, раздражаемого проникновением в воздухоносные пути кварцсодержащей пыли, были попытки воздействовать новокаином на интерорецепторы легких и таким образом достигнуть терапевтического эффекта. Известный интерес с этой точки зрения представляют эксперименты В.Н.Федоровой и Н. И. Шаталова, которые одновременно с запылением вводили кроликам интратрахеально 0,25% раствор новокаина и нашли, что это предупреждает развитие экспериментального силикоза. Однако в клинике применение новокаина (в виде аэрозоля) не выходит за рамки симптоматической терапии.

После того как в эксперименте на животных было отмечено задерживающее влияние АКТГ и кортизона на фиброзное превращение силикотических гранулем [Шиллер (Schiller), Поликард (Policard) и др.], появились клинические сообщения о гормональной терапии силикоза. Однако ни проведены на небольшом числе больных, и выводы авторов противоречивы. Одни из них [Кеннеди (Kennedy, 1954), Бек, Эпштейн, Паре Pare),. Пумп (Pump) и др.] наблюдали у больных субъективное улучшение, уменьшение цианоза и одышки, но рентгенологическая картина оставалась без изменений. Клейн, Инклей рекомендуют длительное лечение АКТГ и кортизоном. Однако Кусе 1951) высказывает сомнение в возможности применения АКТГ и кортизона в течение длительного времени.

У больных силикозом с инфекционными осложнениями (бронхит л особенно туберкулез) применение гормональной терапии требует особой осторожности, учитывая возможность активации инфекции.

Существенное значение при силикозе и силико-туберкулезе имеет санаторно-курортное лечение. Пребывание в санаториях обычно дает явный положительный эффект. Иногда больной силикозом в течение длительного срока сохраняет трудоспособность только благодаря ежегодному лечению в санатории. Противопоказано санаторно-курортное лечение во всех случаях декомпенсированного силикоза с резко выраженной эмфиземой, недостаточностью кровообращения, а также с выраженными явлениями интоксикации, обусловленной сопутствующим активным туберкулезным процессом. Больных силикозом нельзя направлять в туберкулезные санатории.

Для облегчения одышки у больных силикозом применяются бронхорасшпряющие средства— атропин, папаверин, теофедрин, эфедрин, эуфиллин и др. Целесообразно применение бронхорасширяющпх в форме аэрозоля; особенно эффективны бронхорасширяющпе средства в тех случаях силикоза, где одышка имеет выраженный астмоидный характер. Но и в ряде других случаев антиспастические средства уменьшают одышку, так как в механизме ее имеет значение бронхоспазм. Ряд авторов [И. И. Мошковский, Флетчер (Fletcher) и др.] считает, что силикоз можно эффективно лечить антиспазматическпми средствами, в частности аэрозолем адреналина, так как спазм бронхов при этом заболевании играет важную роль. При одышке, обусловленной эмфиземой легких, хороши эффект дает дыхательная гимнастика. Комбинированное применение последней с бронхорасширяющими средствами особенно эффективно. При одышке в последней стадии силикоза, когда развивается недостаточность сердца, показано лечение сердечными глюкозидами и различными мочегонными. Однако они здесь недостаточно эффективны, так как основное причиной страдания является легочная патология. Наиболее действенным в этих случаях является вдыхание кислорода в комбинации с брохолитическими средствами; временное облегчение может дать также кровопускание.

При сопутствующих силикозу бронхитах применяются отхаркивающие средства, ингаляции солевых растворов в форме аэрозоля в сочетании с упомянутыми выше бронхолитическими средствами. В период обострения бронхитов или бронхоэктатической болезни показано применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов.

Особого внимания заслуживает вопрос о лечении больных силт туберкулезом. В основном лечение проводится по тем же принципам, и больных туберкулезом.

Коллапсотерапия при силико-туберкулезе занимает весьма ограниченное место. Показания к ней должны быть строго индивидуальными и жены сравнительно с применением ее при туберкулезе. Лечебный пневторакс в большинстве случаев оказывается неэффективным

Это выясняется, во-первых, наличием массивных плевральных сращений, и вторых, выраженным фиброзом легких. Искусственный пневмоторакс мо быть применен при одностороннем инфильтративном процессе в фазе раса сочетании с силикозом I стадии без выраженной эмфиземы и легочно-сердечной недостаточности. Показания к коррекции пневмоторакса в нужных случаях такие же, как и при осложнённом туберкулезе.

Экстраплевральный пненмоторакс у больных силико-туберкулезом может быть применен только при ограниченных процессах, при небольших, относительно свежих и центрально расположенных кавернах и только начальной стадии силикоза.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5