Аускультация:

Дыхание при аускультации везикулярное; хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония над симметричными участками грудной клетки одинакова с обеих сторон, умеренной громкости.

Сердечно-сосудистая система:

При осмотре сосуды шеи без видимых изменений, не набухшие, без видимой пульсации. Выпячивание в области сердца не наблюдается. Верхушечный толчок и эпигастральная пульсация не визуализированы.

Эпигастральная пульсация, пульсация на основании сердца, пульсация аорты в яремной ямке не определяются. Зон болезненности нет.

Границы относительной тупости сердца:

·        правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины,

·        левая граница - на 1 см кнутри от левой средней ключичной линии,

·        верхняя граница - на уровне III межреберья.

Поперечник относительной тупости сердца – 11-12 см.

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Конфигурация сердца нормальная. Горизонтальное положение.

Границы абсолютной тупости сердца:

·        правая граница – по левому краю грудины,

·        левая граница - на 3 см кнутри от левой средней ключичной линии,

·        верхняя граница - на уровне IV ребра.

Границы сердца не изменены.

При аускультации ритм сердца – правильный, ЧСС – 115 ударов в минуту. Шум трения перикарда отсутствует. По точкам аускультации тоны сердца ясные. Шумов сердца нет.

Исследование сосудов:

Артериальный пульс на лучевых артериях одинакового наполнения и напряжения, пульс - 82 удара в минуту, ритмичный, отчетливый, равномерный. Дефицита пульса нет. Артериальное давление – 140/90, симметрично. Расширений вен нижних и верхних конечностей нет.

Пищеварительная система:

Язык влажный с белым налетом;

Живот симметричен, участвует в акте дыхания. Подкожно-жировая клетчатка. Видимой перистальтики желудка и кишечника нет. Проявлений асцита не отмечено. Венозный рисунок отсутствует.

Поверхностная пальпация живота безболезненная, мягкая, ненапряженная, диастаза прямых мышц живота нет. Грыжевых выпячиваний не отмечается. Видимой перистальтики нет. Симптомы Щёткина - Блюмберга, Менделя отрицательные.

При перкуссии по всей поверхности передней брюшной стенки наблюдается тимпанический перкуторный звук различной степени выраженности. Печеночная и селезеночная тупость сохранены. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско-Василенко: - сигмовидная кишка – ширина 3 см, плотная, гладкая, безболезненная, легко смещается на 2-3 см, не перистальтирует, не урчит;

                     - слепая кишка  - диаметр 4 см, мягкая, эластичная, безболезненная, с гладкой поверхностью, не перистальтирует, не урчит.

                   - остальные части кишечника не пальпируются.

При аускультации над кишечником умеренное количество кишечных шумов, перистальтика не изменена, активная. Шум  трения брюшины над печенью и селезёнкой не выслушивается. “Шум плеска”  отсутствует.

Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, ее край мягкий, закругленный, с ровным краем, при пальпации безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси – Георгиевского, Василенко – отрицательные. Болезненности в области проекции поджелудочной железы нет. Точка Дежардена, зона Шоффара при пальпации безболезненны.

Селезёнка: перкуторно определяется длинник селезенки между 9 и 11 ребрами. Размер селезенки - 9 на 5 см. Селезёнка пальпируется у края левой реберной дуги. При поколачивании по костям болезненности не определяется. Повышенной кровоточивости, гематом на коже нет.

Поджелудочная железа.

Боли и диспепсические явления отсутствуют.

Мочеполовая система:

При осмотре - отёков нет. В поясничной области визуальных изменений, гиперемии и припухлости нет. Дизурических расстройств нет.

Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Мочевой пузырь над лоном не пальпируется, перкуторно не определяется. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система:

Нарушений роста (рост средний, 168 см), телосложения (нормостеник) нет; пропорциональность частей тела не нарушена. Кожные покровы сухие, без истончения или огрубления, гиперпигментации кожи и кожных складок нет. Черты лица пропорциональны, кисти рук и ног пропорциональны. Внешний вид характерен для взрослой женщины - оволосение по женскому типу, молочные железы выражены.

Щитовидная железа пальпируется, увеличена, мягкая, подвижная.

Симптомы Грефе, Мебиуса, Кохера, Дальримпля, Жоффруа, Штельвага отрицательные. Ретробульбарная резистентность не определяется. Симптомов гипокальциемии нет.

Нервная система и органы чувств:

Сознание больной ясное, активное, ориентирована в пространстве и времени; состояние адекватное; менингиальной симптоматики нет. Выражение лица спокойное.

Положение пациентки активное (может самостоятельно передвигаться по палате и ухаживать за собой).

Интеллект не ослаблен, соответствует уровню развития, амнезии не наблюдается. Больная контактна.

Сухожильные рефлексы в норме. Патологических рефлексов не наблюдается.

Слух, обоняние, вкус, осязание, не нарушены и не изменены.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

На основании данных эпид.анамнеза (употребление в пищу недоброкачественных продуктов), anamnesis morbi (острое начало, тошнота, рвота, понос (10 раз), общая слабость, головокружение, температура тела 36,9°С), status praesense objectivus (отсутствие болезненности при пальпации живота, бледность кожных покровов) можно поставить предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:

- ОАК;

- ОАМ;

- АК на сахар;

- АК на мочевину;

- АК на электролиты;

- анализ кала на я/г и простейшие;

- копрограмма;

- РНГА с дизентерийным и сальмонеллёзным антигеном;

- бак. посев кала на кишечную группу, ротавирусную инфекцию;

- ЭКГ;

-Серологические реакции на определение специфических эпидемиологических маркеров   гепатитов А, В, С и D в крови;

- Обследование на ВИЧ.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

- Мезим форте 1тб. 3 р. в д.;

- Норфлоксацин 0,4тб. 2 р. в д.;

- Регидрон 1,0 л. рer os;

- р-р Рингера 400,0 в/в кап.;

- Дисоль 400,0 в/в кап.;

- Глюкоза 2,0 в/в кап.;

- Но- шпа 1тб. 2 р. в д.;

- Поливитамины.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ:

Общий анализ крови:

Страницы: 1, 2, 3