ПЛАН
этиология пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;
классификация пиелонефрита;
диагностика пиелонефрита;
дифференциальная диагностика при инфекции мочевыводящих путей;
лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;
антибактериальные средства, фитотерапия.
1. ВВЕДЕНИЕ Пиелонефрит - инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Когда отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный процесс почечных структур и других органов системы мочевыведения (мочевой пузырь, простата, уретра), говорят об инфекции мочевых путей. Однако клинически, инструментально и лабораторно довольно трудно различить эти заболевания, поэтому нередко они объединяются в понятие «инфекция мочевыводящих путей». Кроме того, никогда нельзя быть уверенным в том, что инфекция мочевыводящих путей не затронула почечные структуры.
Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей. Пиелонефрит – наиболее частое неспецифическое заболевание почек во всех возрастных группах. Среди взрослого населения заболеваемость составляет 100 человек на 100 000, в США данная патология встречается у 30-70 человек на 100 000 населения. Частота острого пиелонефрита в России по расчетным данным за 1999 г. составила до 1,3 млн. случаев в год с тенденцией к дальнейшему росту. У детей пиелонефрит занимает второе место после заболеваний органов дыхания и является причиной госпитализации 4-5% всех детей, леченных в стационаре. Несмотря на некоторую разноречивость эпидемиологических данных, патоморфологические данные о частоте выявления пиелонефрита во время вскрытий по данным зарубежных и отечественных авторов более постоянны: пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10-12 умершего, при этом в большинстве случаев данное заболевание не было распознано при жизни пациента. У лиц пожилого и старческого возраста на вскрытии пиелонефрит выявляют еще чаще – практически у каждого 5-ого умершего, а в каждом 4-ом случае констатируется его острая или гнойная форма. Острый пиелонефрит занимает второе место среди экстрагенитальных заболеваний, осложняющих беременность и составляет 2-13% по данным разных авторов. Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность).
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни, достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. С возрастом снижается частота односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Нарастают наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин - к 15%. Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает больших затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах или если заболевание протекает латентно. Возникают большие трудности и с проведением адекватной терапии, в частности, из-за нередко проводимого несистематического, неадекватного предшествующего лечения.
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или "выключенный" гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется пиелонефрит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ 2.1. Возбудители мочевых инфекций Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание - кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое -трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.
Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы. Возбудители мочевой инфекции I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные) E. coli -75% Proteus - 8% Klebsiella - 6% Enterococci - 3% Staphylococci -3% другие - 5% II. II.Возбудители острого пиелонефрита |Возбудители |Амбулаторные|Больные|Больные | | | | |реанимационных | | |больные |обычных|отделений | | | |отделен| | | | |ий | | |E. coli |90% |42% |24% | |Proteus |5% |6% |5% | |Klebsiella и |0 |15% |16% | |Enterobacter | | | | |Enterococci |0 |15% |23% | |Staphylococci |0 |7% |5% | |Streptococci |2% |0 |0 | |P. aeruginosa |0 |7% |17% | |Другие |3% |8% |10% | 2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:
. рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково- лоханочный и др.);
. дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" при сахарном диабете, радикулите);
. функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра - развивается недержание мочи);
. аденома предстательной железы;
. нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
. мочекаменная болезнь (в том числе при подагре);
. опухоли мочевых путей;
. нефроптоз, дистопия почек, гиперподвижность почек;
. педункулит (воспалительно-склеротический процесс в клетчатке почечного синуса, в воротах почки);
. нарушение анатомического строения почек (удвоение и др.);
. беременность;
. быстрое похудание;
. недостаточное потребление жидкости (дигидратация);
. олигоурия (острая почечная недостаточность, сердечная недостаточность). НАРУШЕНИЯ ПОЧЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ:
. атеросклеротическое поражение почечных артерий;
. васкулиты при гломерулонефрите;
. гипертоническая и диабетическая ангиопатия;
. нарушения, вызванные гипотермией (местное охлаждение). ЭКСТРАРЕНАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ОЧАГИ:
. аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);
. холецистит;
. пневмония;
. сепсис. ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:
. лечение цитостатиками;
. лечение преднизолоном;
. дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
. инволютивные неспецифические иммунодефициты;
. нарушения иммунитета при сахарном диабете. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
. катетеризация мочевого пузыря;
. введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);
. оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);
. применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);
. применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие
-способствуют нарушению уродинамики). ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:
. недержание кала;
. атрофические изменения слизистых;
. старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
. половой акт;
. выпадение матки;
. недержание мочи любого происхождения. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:
. несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
. уменьшение образования слизи;
. ослабление местного иммунитета;
. нарушения микроциркуляции. 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТОВ КЛАССИФИКАЦИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА (Н.А. ЛОПАТКИН,1974) [pic]
По течению болезни:
1. острый пиелонефрит - хронический;
2. рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.). По морфологическому признаку:
1. Острый пиелонефрит:
2. серозный;
3. гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.
4. Хронический пиелонефрит:
с минимальными изменениями;
со стромально-клеточным компонентом;
с тубулостромальным компонентом;
со стромально-сосудистым компонентом;
смешанная форма пиелонефрита;
пиелонефрит с исходом в сморщивание. По путям проникновения инфекции:
. гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.);
. уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам
-циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей - стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.). 4. ДИАГНОСТИКА ПИЕЛОНЕФРИТА Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения: общеклинических признаков инфекционного процесса;
. локальных признаков инфекционного процесса;
. изменений в общем анализе крови;
. изменений в общем анализе мочи;
. изменений биохимических, коагулологических показателей крови;
. изменения функциональных показателей;
. рентгенологических локальных изменений;
. изменений ультразвуковой картины;
. изменения при цистоскопии;
. изменений в отделяемом простаты. В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы. 4.1. Острый пиелонефрит Общеклинические симптомы:
. высокая лихорадка;
. озноб и проливные поты;
. артралгии и миалгии;
. головная боль, иногда спутанность сознания;
. тошнота и рвота;
. артериальная гипотония, картина бактериемического шока. Местные симптомы:
. боль и напряжение мышц в поясничной области;
. напряжение мышц передней брюшной стенки;
. дизурии;
. хлопья, муть в моче;
. полиурия, никтурия;
. положительный симптом поколачивания (Пастернацкого). Изменения в общем анализе крови:
. лейкоцитоз, сдвиг формулы влево;
. токсическая зернистость лейкоцитов;
. умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);
. повышение СОЭ. Изменения в анализах мочи:
. олигурия;
. высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);
Страницы: 1, 2, 3, 4
