Следует отметить также, что данный переломом сопровождается увеличением поперечного размера большеберцовой кости по сравнению со здоровой ногой, особенно при Т- и У-образных переломах. Резко болезненны обследование и пальпация коленного сустава. Характерна боковая подвижность в коленном суставе при разогнутой голени. При этом активные движения в суставе отсутствуют, а попытка произвести пассивные движения вызывают резкую боль. Больной не может поднять и удерживать выпрямленную в коленном суставе ногу.

Нагрузка по оси выпрямленной ноги вызывает резкую болезненность в области перелома. В некоторых случаях повреждение наружного мыщелка сопровождается переломом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может быть поврежден малоберцовый нерв, что распознается по характерным нарушениям чувствительности, а также двигательным расстройствам стопы.

Нередко данный вид повреждения сопровождается разрывом большеберцовой или малоберцовой коллатеральной связки коленного сустава, разрывом крестообразной связки, в том числе и повреждением мениска. Наиболее часто из всех описанных встречается повреждение мениска вместе с изолированным переломом наружного или внутреннего мыщелка коленного сустава.

Определить морфологические особенности перелома и уточнить диагноз помогает рентгенологическое исследование в двух проекциях.

Лечебные мероприятия при переломах мыщелков большеберцовой кости аналогичны лечению внутрисуставных переломов дистального конца бедренной кости. В случае, когда имеет место перелом одного или обоих мыщелков большеберцовой кости без смещения и нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, лечение заключается в проведении пункции коленного сустава, отсасывании имеющейся в нем крови и суставной жидкости, после чего необходимо ввести в суставную полость 25—30 мл 1%-ного раствора новокаина.

После проведения всех вышеописанных манипуляций конечность фиксируют задней гипсовой шиной от ягодичной складки до кончиков пальцев стопы или циркулярной гипсовой повязкой на срок 3—4 недели. Затем больному назначают движения в коленном суставе, не снимая шины. В таких ситуациях также можно применять и шарнирную гипсовую повязку, позволяющую проводить раннюю функцию в коленном суставе. Эта гипсовая повязка показана также больным, плохо переносящим клеевое или скелетное вытяжение.

Если фиксация осуществлялась в свою очередь циркулярной гипсовой повязкой, ее заменяют задней гипсовой шиной. В дальнейшем назначают курс массажа и физиотерапию (тепловые процедуры). Больному также разрешают ходить с помощью костылей, слегка наступая на больную ногу. Полная нагрузка разрешается только по прошествии 2,5—3 месяцев. Восстановление трудоспособности можно ожидать не ранее чем через 3,5—4 месяца. При упомянутых переломах может быть применено и клеевое вытяжение за бедро, и голень с грузами по 2 кг на каждую тягу. Следует отметить, что преимуществом этого метода является возможность раннего применения физиофункционального лечения. Сроки вставания больного с постели, нагрузки на конечности и восстановления трудоспособности те же.

В ситуации, когда имеется изолированный перелом одного из мыщелков большеберцовой кости со смещением ее в дистальном направлении, проводят пункцию сустава, как обычно, производят удаление имеющейся в нем крови и вводят в его полость новокаин, после чего производят одномоментную репозицию смещенного мыщелка большеберцовой кости. Выполняют данную манипуляцию следующим образом: поврежденную ногу врач выпрямляет в коленном суставе, при этом ассистент обхватывает коленный сустав обеими руками, прочно фиксируя его, а врач захватывает голень на уровне голеностопного сустава и отклоняет ее в сторону, противоположную сломанному мыщелку.

Этими действиями врач корригирует деформацию (genu valgum или genu varum), благодаря чему поврежденный мыщелок большеберцовой кости подтягивается коллатеральной связкой коленного сустава и становится на место.

Данная методика вправления, отличающаяся энергичными действиями со стороны врача и его ассистента, наиболее часто применяется при вколоченных (просевших) переломах одного из мыщелков большеберцовой кости, когда необходимо приложить усилия, направленные на расколачивание области перелома (разъединение фрагментов) и подтягивание на коллатеральной связке поврежденного мыщелка до уровня нормального ее положения. В дальнейшем конечность обязательно фиксируется циркулярной гипсовой повязкой со стопой до паховой складки в течение 5 недель.

Если поврежденный и сместившийся мыщелок находится в положении как бы отклонившегося клина и относительно мобилен (не сколочена с большеберцовой костью), применяют постоянное скелетное вытяжение за лодыжку или пяточную кость грузом от 3 до 5 кг. На бедро в свою очередь накладывают клеевые тяги с грузом 2 кг. В результате конечности придают положение разгибания в коленном суставе.

Обязательными компонентами при этом методе лечения являются боковые вправляющие петли. При переломе внутреннего мыщелка одну петлю (фиксирующую) накладывают на коленный сустав или мыщелок бедренной кости непосредственно над суставной щелью с боковой тягой 2 кг в направлении снаружи кнутри. Вторую петлю (вправляющую) накладывают над лодыжкой с боковой тягой в направлении изнутри кнаружи также с грузом 2 кг. Такая система вытяжения в результате постепенно исправляет деформацию genu valgum. Применением такого метода обеспечивается более плотное подведение к мыщелку плоскостей излома большеберцовой кости.

Контроль качества сопоставления отломков кости

В случае, когда есть необходимость контроля качества сопоставления отломков кости, можно выполнить рентгенологическое исследование, при этом поверхности излома сближают путем надавливания на отколовшийся мыщелок. После выполнения местной анестезии врач сжимает верхний отдел большеберцовой кости руками и достигает нужной коррекции.

Аналогичную систему вытяжения накладывают и при переломе наружного мыщелка со смещением, с той лишь разницей, что тягам вправляющей и фиксирующей петель придают противоположное направление. Применение функциональной терапии возможно уже после исчезновения боли на 2—3-й день. Движения в коленном суставе больной производит активно и пассивно, используя мышечную силу своих рук. Для этого также применяют подвешивающую петлю на бедро и тягу через блок к рукам пострадавшего.

Движения в сочетании с вытяжением и системой вправляющих петель улучшают сопоставление фрагментов и способствуют восстановлению конгруэнтности суставных поверхностей. Вытяжение скелетное можно снимать через 5 недель. После этого больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, также назначаются массаж, лечебная физкультура и физиотерапия (тепловые процедуры). Полная нагрузка допускается через 4 месяца.

В ситуации, когда имеют место переломы одного или обоих мыщелков со значительным смещением, прибегают к скелетному вытяжению за лодыжку или пяточную кость с грузами 5—8 кг. После устранения смещения по длине необходимо устранить смещение по ширине путем сжатия мыщелка большеберцовой кости руками или аппаратом Новаченко. А уже через 4 недели после этого скелетное вытяжение можно заменить клеевым, которое снимают через 2 недели. После снятия вытяжения больным разрешают ходить с помощью костылей, назначается курс массажа, лечебной физкультуры и физиотерапии (тепловые процедуры). Полная ранняя нагрузка поврежденной конечности в это время еще недопустима. Восстановление трудоспособности происходит не раньше чем через 5—6 месяцев от начала лечения.

Применение закрытого компрессионного остеосинтеза переломов мыщелков

Следует отметить, что в последние годы достаточно широко начали применять закрытый компрессионный остеосинтез переломов мыщелков большеберцовой кости. Как правило, данный метод применяют при изолированных нераздробленных переломах одного из мыщелков большеберцовой кости или при Т-образных переломах обоих мыщелков без значительного смещения фрагментов.

Благодаря данному методу: мыщелок или мыщелки плотно сближаются при помощи двух тонких встречных спиц, имеющих упорные площадки — петлеобразное или булавовидное расширение на расстоянии 5—10 см от тупого конца спицы. С помощью электрической дрели спицы вводят во взаимно противоположных направлениях во фронтальной плоскости, на расстоянии 2 см друг от друга. Одну спицу при этом вводят дистально, вторую — над ней, проксимально. Обе спицы должны располагаться перпендикулярно по отношению к продольной оси большеберцовой кости и находиться строго во фронтальной плоскости.

Заостренные концы спиц закрепляют и натягивают гаечным ключом в дуге Киршнера, имеющей растягивающее винтовое приспособление. С помощью этого приспособления (вращения его) спицы можно натянуть еще больше. При этом упорные площадки обеих спиц упираются в костную ткань мыщелков, предварительно минуя небольшие кожные разрезы, произведенные заблаговременно скальпелем. Таким образом, натягивая спицы во взаимно противоположном направлении, сближают плоскости перелома и прочно их фиксируют. В дальнейшем места входа и выхода спиц в свою очередь заклеивают стерильными салфетками, а конечность фиксируют задней гипсовой шиной. Удалять спицы можно спустя 5—6 недель, после чего начинают разработку движений в коленном суставе.

В тех случаях, когда фрагменты вправить не удалось, прибегают к оперативному их вправлению — открытому сопоставлению мыщелков и их дальнейшей фиксации костными аллоштифтами или металлическими болтами и винтами, а также экстракортикальными пластинками с винтами. Весь процесс оперативного лечения проводится под внутрикостным или общим обезболиванием (что предпочтительнее). В случае сильной компрессии мыщелка и невозможности вправления и конгруэнтности суставных поверхностей прибегают к оперативному лечению — пластическому приподнятию мыщелка по методу Ситенко.

Для выполнения операции необходимо изучить рентгенограммы (определить точное расположение сместившегося мыщелка и степень наклона ее суставной поверхности).Во время операции производят неполную остеотомию мыщелка, а мыщелок вместе с суставной поверхностью приподнимают до уровня суставной поверхности неповрежденного мыщелка противоположной большеберцовой кости, а образовавшийся костный дефект заполняют костным клином из ауто- или аллокости, предварительно заготовленным и рассчитанным по рентгенограмме. После операции накладывают циркулярную гипсовую повязку со стопой до верхней трети бедра сроком на месяц. Все дальнейшее лечение в свою очередь такое же, как при использовании других вышеописанных методов лечения.

Переломы головки малоберцовой кости (fracturae capitis fibulae)

Происходят изолированные переломы головки (и шейки) малоберцовой кости, как правило, в результате прямой травмы и могут осложняться повреждением малоберцового нерва.

Клиническая симптоматика. В области перелома головки малоберцовой кости отмечается припухлость, а также выражена болезненность при пальпации. В случае повреждения малоберцового нерва больной отмечает нарушение чувствительности по наружной поверхности голени и стопы. При полном же перерыве малоберцового нерва стопа полностью отвисает, тыльное сгибание ее невозможно. При ходьбе больной также отмечает болезненность в области головки малоберцовой кости. Окончательно диагноз устанавливается по результатам анализа рентгенограмм.

Лечебные мероприятия. При неосложненных переломах головки и шейки малоберцовой кости ногу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра на срок 2—3 недели. В случае повреждения малоберцового нерва необходимо дополнительно проводить лечение прозерином, дибазолом, тиамином бромида, цианакобламином (витамины группы В), что значительно улучшает репаративные процессы в поврежденном нерве. После снятия фиксации больному назначается комплекс лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. При полном разрыве малоберцового нерва производят неврорафию (сшивание нерва), после чего голень и бедро фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до средней трети бедра на 5—6 недель, а затем уже выполняется весь комплекс восстановительного консервативного лечения.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11