После этого конечность фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети бедра в положении сгибания ноги в коленном суставе под углом в 75—80° и подошвенного сгибания стопы под углом 95—100°. Благодаря такому положению конечности достигается полное расслабление икроножной мышцы, что необходимо для удержания фрагментов во вправленном положении.

Следует отметить, что в процессе наложения гипсовой повязки тщательно моделируют продольный свод стопы. При наличии перелома пяточной кости с еще более значительным смещением фрагментов и неудачной попытке одномоментной репозиции применяется для лечения метод постоянного скелетного вытяжения за пяточный бугор. При этом под контролем рентгеновских снимков, особенно в боковой проекции, следят за тем, чтобы спица Киршнера была наложена правильно — через центральную часть пяточного бугра. В противном случае спица или клемма быстро прорежет кость и выйдет из нее в мягкие ткани.

Переломы пяточной кости (Наложения скелетной тяги)

После наложения скелетной тяги больного укладывают на ортопедическую койку со щитом, при этом ногу помещают на специальную ортопедическую подушку (пятка должна свисать и не касаться подушки). На бедро накладывают клеевое вытяжение с грузом 2—3 кг. Стопе же с помощью клеевых тяг придают положение подошвенного сгибания, а моделирование продольного свода ее осуществляют вправляющей петлей с тягой, направленной к головному концу.

Сопоставление фрагментов производят в течение 2—3 дней с помощью грузов 4—6 кг. На клеевой тяге, наложенной по тыльной и подошвенной поверхностям переднего отдела стоп, помещают груз 2,5—3 кг, на направляющей петле, наложенной на свод стопы, — 2—2,5 кг. Благодаря системе скелетного вытяжения и вправляющим петлям можно достигнуть эквинусной установки стопы, расслабления икроножной мышцы, а также низведения сместившегося в краниальном направлении заднего отдела пяточной кости и формирования продольного свода стопы вправляющей петлей.

После определения, что сопоставление фрагментов перелома пяточной кости достигнуто (определяется по контрольной рентгенограмме), груз на клемме или спице постепенно уменьшают до 3 кг. Снимают же полностью скелетное вытяжение через месяц от начала лечения, а клеевое вытяжение сохраняют еще в течение 2 недель. Затем можно применить и циркулярную гипсовую повязку без стопы (тутор), но с вгипсованным в нее стременем, которое изготовлено из облегченного прочного материала. Стремя вгипсовывают в гипсовую повязку таким образом, чтобы его опорная часть выходила за пределы подошвенной поверхности на 5—6 см.

В этой повязке, опираясь на стремя, больной может самостоятельно стоять, совершать небольшой объем движений в голеностопном суставе и пальцами стопы или ходить с помощью костылей, можно также давать дозированную нагрузку на ногу. Следует отметить, что при таком методе фиксации стопа находится вне нагрузки. Давление при опоре, минуя спору, через стремя равномерно передается на вышележащие отделы конечности, чем предотвращаются вторичное смещение фрагментов пяточной кости и развитие плоскостопия, что, как правило, наблюдается при ранней нагрузке поврежденной стопы.

Снимают гипсовую повязку по прошествии 2—3 недель и назначают массаж, лечебную физкультуру и физиотерапию. Затем производят наложение гипсовой повязки с моделированием продольного свода стопы. При этом разрешают ходьбу с помощью костылей и рекомендуют дозированно нагружать ногу. Полная нагрузка с вкладкой-супинатором допускается через 3 месяца.

Нужно сказать, что свежие переломы пяточной кости, за исключением изолированного отрыва пяточного бугра вследствие сокращения икроножной мышцы (бугор фиксируют винтом), оперативному лечению не подлежат.

В более запущенных случаях, когда перелом пяточной кости сросся неправильно и ему сопутствует уплощение свода стопы, имеется варусная или вальгусная деформация пяточной кости с нарушением опорной функции стопы, показана корригирующая остеотомия пяточной кости с применением с целью коррекции деформации костного ауто- или аллоклина и металлического винта.

При этом размеры костного клина рассчитываются заранее по рентгенограмме. В некоторых случаях при подобных операциях предварительно проводят z-образное рассечение пяточного сухожилия. В конце операции при необходимости его удлиняют.

Переломы ладьевидной кости (fracturae ossis navicularae pedis)

Причиной возникновения перелома ладьевидной кости можно назвать прямую травматическую силу — падение тяжелых предметов на стопу. В большинстве случаев переломы данного вида сочетаются с переломами кубовидной и клиновидной костей.

Ладьевидная кость тем не менее может повреждаться и в результате непрямой травмы — вследствие насильственного подошвенного сгибания стопы, при котором ладьевидная кость сдавливается между головкой таранной кости и клиновидными костями. Тогда отмечается отрыв костного края тыльной поверхности ладьевидной кости или отрыв бугристости на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.

Кроме того, перелом ладьевидной кости нередко сопровождается вывихом фрагмента к тылу или к тылу и кнутри. При резком нескоординированном сокращении задней большеберцовой мышцы происходит отрыв бугристости ладьевидной кости в месте прикрепления упомянутой мышцы.

Клиническая симптоматика. При осмотре стопы при переломе ладьевидной кости отмечают ограниченную припухлость и боль в области ладьевидной кости. При вывихе фрагмента к тылу в области припухлости прощупывается костный выступ. При этом ходьба затруднена, больной наступает только на пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также осевая нагрузка по оси I, II, III плюсневых костей вызывают боль в области ладьевидной кости. В случае изолированного отрыва бугристости ладьевидной кости имеются припухлость и боль, локализующаяся на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.

Окончательный диагноз и морфологию перелома уточняют при помощи рентгенологического исследования.

Нужно отметить, что отрыв бугристости ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной наружной ладьевидной кости (os tibiale externum), которая появляется в результате отдельного ядра окостенения и не сливается с основной массой ладьевидной кости. В некоторых случаях эту дополнительную кость принимают за костный осколок. Чтобы точно поставить диагноз, в этой ситуации необходимо провести анализ рентгенограмм обеих стоп, так как добавочные кости бывают, как правило, на обеих ногах.

Лечение перелома ладьевидной кости может быть как консервативным, так и оперативным.

Консервативное лечение начинают с обеспечения адекватного обезболивания места перелома, для чего в область перелома вводится 20—30 мл 1%-ного раствора новокаина. При отрыве края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости накладывают циркулярную гипсовую повязку на стопу и голень. При этом важно тщательно смоделировать продольный свод стопы. К повязке пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить.

Срок фиксации гипсовой повязкой продолжается в течение 2—3 недель. Трудоспособность восстанавливается не раньше чем через 3—4 недели от момента начала лечения. При отрыве бугристости ладьевидной кости, к которой прикрепляется сухожилие задней большеберцовой мышцы, стопу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении приведения и пронации стопы на 5—6 недель. Если повязку не накладывать, то вследствие оседания и поворота внутрь таранной кости развивается тяжелое плоскостопие. Поэтому при наложении гипсовой повязки особое внимание уделяется моделированию продольного свода стопы.

После снятия гипсовой повязки назначаются комплекс упражнений лечебной физкультуры, массаж и физиотерапия. Также рекомендуется постоянное ношение вкладки-супинатора. Трудоспособность восстанавливается после такой травмы только через 2—2,5 месяца.

В случае переломовывиха ладьевидной кости также производят обезболивание 20—25 мл 1%-ного раствора новокаина и приступают к одномоментной репозиции фрагментов повреждения ладьевидной кости. Больной при этой манипуляции лежит на спине, коленный сустав на поврежденной ноге согнут.

Нужно отметить, что вправить смещенную ладьевидную кость можно только после предварительного растяжения ее ложа, находящегося между суставной поверхностью головки таранной кости и задними суставными поверхностями клиновидных костей. Стопе придают положение подошвенного сгибания и вальгусной установки, а затем осуществляют пальцевое нажатие на сместившийся фрагмент.

После сопоставления фрагментов в обязательном порядке стопе нужно придать среднефизиологическое положение и наложить циркулярную гипсовую повязку на срок 2,5—3 месяца. Затем обязателен курс лечебной гимнастики, массажа и физиотерапии (теплых ванн). Также очень важным моментом является последующее ношение вкладки-супинатора или специальной ортопедической обуви. Трудоспособность в этом случае восстанавливается не раньше чем через 3—4 месяца от начала лечения.

Если сместившийся фрагмент ладьевидной кости консервативно вправить не удалось, целесообразно прибегнуть к оперативному лечению. Во время операции выполняют давление на ладьевидную кость и постепенно проводят наружное отклонение. Следует заметить, что вправить ладьевидную кость даже при хирургическом вмешательстве (при хорошем доступе к кости и общем наркозе) достаточно трудно.

Для предупреждения повторного смещения через первую клиновидную кость и тыльный отломок ладьевидной кости в головку таранной кости дрелью проводят тонкую спицу. Конец спицы скусывают, рану зашивают послойно. Спицу и голень фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в положении небольшого подошвенного сгибания. Спицу удаляют через 6 недель после операции. Срок иммобилизации и дальнейшее лечение аналогичны описанному выше.

Хирургическому лечению также подвергаются отрывные переломы бугристости ладьевидной кости. Во время операции в этом случае отломок с сухожилием задней большеберцовой мышцы подшивают на место шелком через надкостницу или трансоссально.

Переломы кубовидной и клиновидных костей (fracturae ossis cuboideum et cuneiformia)

Причиной травмирования кубовидной и клиновидных костей является механизм прямой травмы — падение тяжести на тыл стопы, сдавление стопы колесом и т.д. Различают изолированные переломы этих костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны. Следует тем не менее заметить, что значительного смещения фрагментов при переломе кубовидной и клиновидных костей обычно не происходит.

Клиническая симптоматика. При переломе данного вида определяются ограниченная припухлость, боль при пальпации, давлении и движениях стопы. При переломе кубовидной кости боль локализуется больше снаружи, а при переломах клиновидных костей — внутри. Для перелома кубовидной кости характерна болезненность при осевой нагрузке IV—V плюсневых костей, а для переломов клиновидных костей — при осевой нагрузке I—III плюсневых костей.

При подозрении на травму такого рода обязательно выполняется рентгенологическое исследование. На рентгенограмме перелом кубовидной и клиновидных костей следует отличать от сесамовидной кости, расположенной в сухожилии короткой малоберцовой мышцы, и добавочной (везалиевой) кости. Добавочные кости на рентгенограмме имеют ровные, незазубренные контуры, имеются и на другой стопе, как правило, не совпадают по локализации с припухлостью и болезненностью.

Лечебные мероприятия. При переломе кубовидной и клиновидных костей применяют бесподкладочную гипсовую повязку, которую следует хорошо отмоделировать в области продольного и поперечного сводов стопы. К повязке, как и при других переломах костей стопы, пригипсовывают стремя. Ходить при этом больной может уже через 3—4 дня после наложения гипсовой повязки. Снимают гипсовую повязку через 5—6 недель и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапию. Восстановление трудоспособности можно отметить уже через 2—2,5 месяца. В дальнейшем в течение года больному обязательно рекомендуют носить вкладку-супинатор или специальную ортопедическую обувь.

Переломы плюсневых костей (fracturae ossis metatarsus)

Нужно сказать, что переломы плюсневых костей возникают достаточно часто и составляют около 2% всех переломов. Наиболее частому повреждению подвержены I и V плюсневые кости. Можно отметить также, что встречаются и множественные переломы плюсневых костей, возникающие, как правило, вследствие прямой травмы (сдавления стопы, падения тяжелого предмета на стопу, наезда колесом и т.д.). Непрямой механизм травмы как причина данного перелома встречается достаточно редко.

Плюсневые кости могут ломаться у основания, на протяжении диафиза, в области шейки и головки. В большинстве случаев можно наблюдать переломы диафиза плюсневых костей, при этом наиболее неблагоприятным является смещение фрагментов под углом, открытым к тылу. Это в дальнейшем затрудняет нагрузку стопы.

В свою очередь смещение под углом, открытым в подошвенную сторону, также является не очень благоприятным, так как в дальнейшем затрудняется ношение обычной обуви. Однако следует сказать, что значительного смещения при переломе одной или двух плюсневых костей не бывает, так как уцелевшие плюсневые кости, являясь естественными шинами, удерживают отломки от значительного их смещения.

Клиническая симптоматика. Клиническая картина переломов плюсневых костей зависит от характера травмы, количества поврежденных костей и степени выраженности смещения фрагментов. Основными признаками перелома плюсневых костей являются кровоизлияние, отек пальца, боль, невозможность нагружать поврежденную ногу. При объективном обследовании больного можно отметить, что надавливание на головку поврежденной плюсневой кости со стороны подошвенной поверхности вызывает отраженную болезненность в области перелома (симптом Якобсона).

Также вызывает резкую отраженную болезненность в области перелома нагрузка по оси пальца, соответствующего поврежденной поверхности плюсневой кости. Характер перелома, степень смещения фрагментов и число поврежденных плюсневых костей уточняют на рентгеновских снимках, сделанных в двух проекциях, — тыльно-подошвенной и косой (пронация стопы под углом в 45—50°).

Лечебные мероприятия. При переломе одной или двух плюсневых костей без наличия смещения фрагментов накладывают гипсовую шину или циркулярную гипсовую повязку с хорошо отмоделированным продольным сводом стопы на срок 3—4 недели. В случае наличия смещений фрагментов при переломе плюсневых костей место перелома каждой плюсневой кости обезболивается введением анестетика (10 мл 1%-ного раствора новокаина). Угловое смещение укрепляют вытяжением на соответствующий палец или пальцы и противовытяжением.

Фиксацию осуществляют циркулярной гипсовой повязкой до коленного сустава в течение месяца. Хорошо отмоделированный продольный свод стопы является непременным условием лечения данного вида перелома. Затем гипсовую повязку снимают и назначают физиотерапию, лечебную гимнастику и массаж. Полную нагрузку на стопу разрешают только спустя 2—2,5 месяца с момента лечения. Также обязательным в восстановительном периоде (в течение года после травмы) является ношение вкладки-супинатора или специальной ортопедической обуви.

Когда вправить фрагменты плюсневых костей не удается, что подтверждается результатами рентгенологического исследования сразу после репозиции и наложения фиксирующей повязки, а также в случае открытого перелома, требующего хирургической обработки, производят открытое сопоставление фрагментов плюсневых костей и внутрикостную фиксацию их с помощью спиц. Трудоспособность восстанавливается через 2—2,5 месяца. После консолидации места перелома спицы удаляют.

Переломы фаланг пальцев стопы (fracturae digiti pedis)

Переломы фаланг пальцев встречаются в 1,5% случаев по отношению ко всем переломам. Возникают они, как правило, вследствие прямой травмы (падения тяжести на пальцы стопы), причем при этом чаще повреждаются дистальные и проксимальные фаланги. Редким явлением можно назвать возникновение перелома средней фаланги пальца стопы. Также очень редко наблюдаются значительные смещения фрагментов перелома проксимальных и дистальных фаланг пальцев.

Смещения их, особенно фрагментов проксимальных фаланг, под углом, открытым к тылу, устраняют после предварительного обезболивания (местной анестезии новокаином) давлением на вершину угла со стороны подошвенной поверхности. Фиксацию в дальнейшем осуществляют циркулярной гипсовой повязкой от кончиков пальцев стопы до верхней трети голени или задней гипсовой шиной в течение 3 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 недель.

При неудавшейся попытке репозиции или открытых переломах, требующих хирургического вмешательства, смещенные фрагменты после их репозиции фиксируют спицей или инъекционной иглой. Трудоспособность после применения данного метода лечения восстанавливается через 1,5—2 месяца.

Переломы дистальных фаланг, чаще носящие оскольчатый характер, как правило, сопровождаются формированием болезненных подногтевых гематом. С целью эвакуации подногтевой гематомы проводят прожигание ногтя в перпендикулярном направлении раскаленным концом канцелярской скрепки или инъекционной иглы. Манипуляция эта безболезненна, после нее через образовавшиеся отверстия кровь, скопившаяся под ногтем, выходит. После проведения манипуляции обязательным является наложение асептической повязки.

При лечении переломов фаланг пальцев особое внимание необходимо уделять лечению повреждений большого пальца стопы, несущего значительную нагрузку при стоянии и особенно при ходьбе в момент переката стопы и отталкивания ее от плоскости опоры, так как именно они нередко сопровождаются значительными функциональными нарушениями.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11