В большинстве случаев площадь гранулирующей поверхности при отморожении III степени невелика, что обусловлено специфической локализацией отморожения преимущественно в области пальцев. Небольшие по площади гранулирующие поверхности концевых фаланг эпителизируются самопроизвольно и не требуют пластических операций. Если эти поверхности сколько-нибудь значительны по площади, необходимо прибегнуть к свободной кожной пластике, как правило, дающей отличные результаты даже в том случае, если грануляции занимают весь тыл стопы. В послеоперационном периоде отморожения III степени и при консервативном лечении их широко применяют лечебную физическую культуру и различные виды физиотерапии.
Оперативное лечение О. IV степени стало широко применяться, начиная с 40-х годов 20 в. К этому времени стало ясно, что консервативное лечение О. IV степени приводило к изъязвляющимся рубцам, деформации суставов, атрофии мышц, коническим культям, не поддающимся протезированию без реампутаций. Консервативное лечение к тому же продолжалось многие месяцы и в ряде случаев не заканчивалось в течение нескольких лет. Вместе с тем ранние (первичные) ампутации при отморожении оказывались невыгодными, т. к. невозможность достоверно определить границы вполне жизнеспособных тканей вела либо к излишне высоким ампутациям, либо (при низкой ампутации) — к нагноению ампутационной раны с последующим формированием дефектной культи. В 1939 г. в СССР стали делать первые попытки активного вмешательства при отморожении, захватывающем костную ткань. При этом выяснилось, что, переведя влажную гангрену в сухую, с помощью некрэктомии и некроктомии удается добиться быстрого ограничения некроза и стихания реактивного воспаления; что в этих условиях ни микрофлора очага отморожения, ни умеренное нагноение не препятствуют гладкому заживлению операционной раны после вторичной ампутации отмороженной конечности. Эти два факта позднее нашли подтверждение в практике лечении огнестрельных ран. В. Ф. Войно-Ясенецкий один из первых оценил это положение при лечении гнойных ран, как революционное.
Показания к некротомии и некрэктомии как предварительному этапу для ампутации при отморожении IV степени устанавливаются лишь при такой локализации, при которой демаркационная линия некроза проходит на уровне (или проксимальное уровня) илюснефалангеального сочленения.
Влажная гангрена при изолированном отморожении пальцев кистей и стоп встречается крайне редко ввиду отсутствия на них мышц и небольшого количества других мягких тканей. Поэтому некротомии производят только при отморожении IV степени передней части стопы или при ее тотальном поражении с целью перевести влажную гангрену в сухую. При отморожении пальцев кистей и стоп ее делают как исключение. Некротомию производят в сроки, когда еще не мумифицировалась омертвевшая кожа, возможно раньше, не позднее 5—7 дня после травмы. В более поздние сроки некротомии препятствуют мумифицированные плотные участки поверхностных слоев омертвевшей кожи.
Под местной анестезией, а иногда и без обезболивания, отступя к периферии от демаркационной линии на 1,5—2 см, производят продольные линейные разрезы, проникающие через всю толщу омертвевших тканей. При этом в результате некротомии передняя часть стопы оказывается разделенной на пять отдельных секторов — лучей. Некротомия не должна, как правило, сопровождаться кровотечением, поскольку разрезы проводят в омертвевших тканях, но опыт показал, что небольшие кровотечения из мелких кровеносных сосудов могут наступать. Такие кровотечения не требуют наложения кровоостанавливающих зажимов и останавливаются повязками. Кровотечения при рассечении омертвевших тканей объясняются неравномерным отмиранием тканой различного эмбриогенеза. Известно, напр., что при циркуляторных некрозах кровеносные сосуды и нервы отмирают в наиболее поздние сроки (С. С. Гирголав). С этим и связаны случаи кровотечения и надобность обезболивания при некротомиях и некрэктомиях, производимых в ранние сроки.
Некротомия может быть произведена как единственный прием для перевода влажной гангрены в сухую или быть первым этапом некрэктомии. Последнюю производят, как только выяснилось, что некротомия но в полной мере устранила общие расстройства и недостаточно уменьшила реактивные воспалительные изменения в прилежащей зоне жизнеспособных тканей.
Если можно заранее предположить, что эффект рассечения будет недостаточен (при некрозе крупных сегментов конечности или в особо тяжело протекающих случаях), то некрэктомию производят через 1—3 суток после некротомии, но ожидая дальнейших результатов рассечения. После поперечного рассечения омертвевших тканей на уровне, приближающемся к границе некроза, производят вычленение омертвевших дистальных участков в соответствующих суставах стопы. Чаще всего вычленяются пальцы в межфалангеальных или плюснефалангеальных суставах. Во многих случаях вычленяют омертвевшие ткани в суставах Лисфранка и Шопара, а также в голеностопном суставе при тотальном омертвении стопы. Если демаркационная линия проходит не на уровне суставов, прибегают к некрэктомии вне суставов, перепиливая кости на уровне демаркации омертвения. Лучше, однако, при тотальном некрозе стопы сразу произвести ампутацию голени на уровне ее дистальной трети, отложив наложение швов на операционную рану до того момента, когда это позволит состояние рапы и общее состояние больного. При такой ампутации (в первом этапе) выкраивают лоскуты для формирования культи, на которые впоследствии накладывают вторичный шов. Некротомия и некрэктомия не являются самостоятельными и окончательными операциями, а только служат средством подготовки к окончательной ампутации с наложением глухих швов па культю и с учетом предстоящего протезирования.
При изолированном отморожении IV степени кисти пли пальцев рук и ног, как правило, влажная гангрена не развивается, а ампутация может быть произведена и без некротомии и некрэктомии в сроки, когда это позволит общее состояние больных и ликвидируется отек области отморожения. В этих случаях под местным обезболиванием производят круговое рассечение кожи па уровне непосредственно над демаркационной линией, затем формируют кожные лоскуты так, чтобы они закрывали ампутационную культю без малейшего натяжения, т. к. последнее, как правило, приводит к нагноению операционной раны и расхождению швов. Хорошее, без натяжения, прилегание краев кожной раны культи может быть достигнуто двумя способами. При первом резецируют кость на протяжении, достаточном дли свободного соприкосновения краев кожной раны, причем резецировать приходится не только мертвые, но и здоровые участки костей. Так поступают, например, при экзартикуляции концевых фаланг пальцев стопы или при операции Гаранжо, т. е. при вычленении в плюснефалангеальных суставах. Резецировать здоровые участки костей приходится в этих случаях потому, что необходимо создать опороспособную стопу. Оперативное лечение отморожения кистей рук преследует более сложные цели, т. к. при нем надо сохранить возможно большее количество захватов кисти и по возможности точные движения пальцев. Поэтому, если после вычленения или резекции омертвевших участков пальцев нельзя без натяжения зашить операционную рану, следует прибегнуть к свободной кожной пластике дефекта. Практика показала, что лоскут может быть пришит и успешно приживает ко всем жизнеспособным тканям, в т. ч. и к костной. Для успеха операции в последнем случае необходимо резецировать по плоскости кортикальный слой костей, обнажив костномозговое пространство или губчатую кость.
Наиболее показана свободная кожная пластика при отморожениях IV степени кистей, но и на стопе ее следует производить шире во всех случаях, где это позволяют границы омертвения. Так, напр., показания к свободной кожной пластике возникают и случае, когда омертвение костей Строго ограничивается пределами пальцев стоп, а кожа некротизирована на уровне межпальцевой складки или несколько проксимальное. Если невозможно наложить без натяжения кожный шов, следует заместить раневой дефект лоскутом кожи, взятым дерматомом. Таким методом можно избежать резекции головок плюсневых костей и сохранить их для опоры тела. В случаях, где демаркационная линия проходит не по прямой, образуя языкообразные выступы, надлежит использовать образующиеся при этом участки здоровой кожи для выкраивания лоскутов, закрывающих ампутационные культи, в т. ч. и после ампутации пальцев, находящихся рядом. Пластические методы лечения отморожений IV степени должны предусматривать возможность последующих реконструктивных операций, в т. ч. с использованием мигрирующих лоскутов для остеопластического создания пальцев рук. Поэтому необходимо при операциях по поводу отморожений максимально щадить ткани и удалять лишь явно нежизнеспособные. К высоким ампутациям прибегают в тех случаях, когда для создания полноценной культи нет иных средств.
Оперативное лечение отморожений IV степени ушных раковин и носа производит по общим правилам. Дефекты, образующиеся после отторжения участков омертвения носа, кожи щек и ушных раковин, исправляют по возможности с помощью косметических операций. Ни некротомия, ни некрэктомия здесь не показаны. Гранулирующие поверхности, образующиеся при больших по площади отморожения III степени, например на бедрах, и затылочной области, па гениталиях, замещают свободными кожными лоскутами, взятыми с помощью дерматома, или закрывают посредством вторичных швов.
Принципиально аналогично оперативное лечение трофических язв, развивающихся как следствие отморожения. Такие язвы развиваются в области пяточного бугра или на тыле стопы. В обоих случаях после иссечения язвы и окружающих рубцов производят пластическое замещение образовавшихся дефектов покровов. При трофических язвах области пяточного бугра может быть использован один на видов кожного лоскута на ножке. Однако в подходящих условиях (поверхностный остеонекроз) возможна и свободная кожная пластика. Во всех случаях необходимым условием является сохранение жизнеспособности пяточной кости в пределах, достаточных для опороспособности ее. В противном случае делается одна из модификаций операции Владимирова — Микулича или ампутация в нижней трети голени. Эта последняя прямо показана при одновременном поражении передней части стопы и области пяточного бугра. При обнажении тыльных поверхностей суставных концов фаланг пальцев рук вследствие отморожения III степени пальцев показана резекция обнажившихся участков костей и создание оперативным путем анкилоза межфаланговых сочленений.
В консервативном лечении отморожений III и IV степени большое значение имеют все виды медикаментной терапии, физиотерапии и ЛФК; последняя особенно важна в период формирования культей.
Зарубежные авторы в последнее время применяют при отморожении антикоагулянты. Широко рекомендуются и эндокринные препараты. Эти рекомендации основаны не столько на клинических, сколько на экспериментальных материалах. Испытанные для той же цели в эксперименте гепарин и АКТГ оказались недействительными. К тому же выводу в отношении антикоагулянтов пришел и Г. Л. Френкель.
При отморожениях I, II и в большинстве случаев III степени консервативное лечение является основным. Часто лечатся консервативно и осложнения отморожении, за исключением анаэробной инфекции и флегмон. Различные виды физиотерапии и ЛФК являются в этом смысле не вспомогательными как при лечении отморожении IV степени, а основными.
В СССР еще до Великой Отечественной войны находило довольно широкое применение раннее глубокое прогревание пострадавших тканей Посредством УВЧ-терапии. Результаты оказались в общем благоприятными, однако нельзя утверждать, что этот метод надежно предотвращал развитие необратимых расстройств питания тканей в случаях тяжелых отморожений. При инфильтратах, рубцах, контрактурах после отморожений может быть успешно применено парафинолечение и озокеритолечение.
Страницы: 1, 2
