Реферат
на тему: «Осложнения и лечение отморожений»
Осложнения. Наиболее грозными осложнениями отморожений следует считать септицемию, анаэробную инфекцию и столбняк. Эти осложнения встречаются сравнительно редко, но все же описаны неоднократно. Гораздо чаще отморожение осложняют острые реактивные лимфадениты и лимфангиты, а также флегмоны. При глубоких отморожениях стоп и, в частности, при отморожении IV степени пяточной области наблюдаются вяло текущие трофические язвы. Грибковому поражению кожи в области отморожения иногда приписывалось решающее этнологическое значение, и заболевание обозначалось в этих случаях как мицетома стоп. При этом отморожение как причина патологического состояния или игнорировалось вовсе, или ему придавалось подчиненное значение. Как исключительно редкое осложнение отморожения в литературе отмечены гастродуоденальные язвы. Некоторые хирурги выделяют как осложнение отморожения остеомиелит фаланг и других костей в области отморожения. Причину воспалительного процесса видят при этом в патогенном действии гноеродной микрофлоры. Этой точке зрения может быть противопоставлена другая, в соответствии с которой развитие инфекционного остеомиелита при отморожении отрицается и поражение костей связывается не с действием микрофлоры, а с нераспознанным своевременно омертвением костей как прямым следствием тканевой гипотермии. В действительности же следует различать патологические состояния, протекающие при сходной, если не одинаковой, клинической картине, но в одном случае имеющие причиной инфекционный процесс в костной ткани, не поврежденной тканевой гипотермией (истинный остеомиелит, осложнивший отморожение II степени); в другом — зависящие от гибели костной ткани в результате непосредственного действия низкой тканевой температуры. Микрофлора в этом случае развивается в костной ткани, уже подвергшейся некрозу.
Перенесенные в прошлом отморожения, особенно тяжелые, часто ведут к повышению чувствительности пострадавших к действию внешнего холода. Поэтому у таких лиц отморожения легко возникают вновь. Многие люди, перенесшие отморожения, жалуются на неопределенные, но неприятные ощущения, зуд ли в отмороженных в прошлом участках тела. Эти неприятные ощущения особенно обостряются в ненастную, сырую и холодную погоду. Весьма вероятно, что в этиологии некоторых форм хронических невритов крупных нервных стволов и облитерирующего эндартериита перенесенное в прошлом отморожение имеет известное значение. Нарушение функций суставов у пострадавших от отморожения также может зависеть от перенесенной местной гипотермии. Если при этом ограничивается подвижность конечностей, рентгенологически часто наблюдается восходящий остеопороз.
Лечение. Лечение отморожений в скрытом периоде и периоде после согревания (реактивном) различно — принципиально и методически. В первом случае задачей лечения является возможно более быстрое прекращение общего и местного патогенного действия низкой температуры, прежде всего скорейшее восстановление кровоснабжения и иннервации пострадавших тканей. Соответствующие лечебные действия выполняются в порядке оказания первой, в т. ч. врачебной, помощи. В скрытом периоде не может быть и речи об оперативном лечении, поскольку ни глубина, пи распространение по площади омертвения тканей в этом периоде не определимы.
Задачей лечения в период после согревания (реактивном периоде) является ликвидация патологических процессов, связанных с появлением в пораженных тканях некроза, и предотвращение вторичных тканевых повреждений, могущих развиваться как одно из следствий реактивного воспаления. Основной метод лечения — оперативное иссечение участков некроза и дренирование воспалительного очага. В дальнейшем предпринимаются, по показаниям, ампутация на различных уровнях конечности и создание функционально полноценной культи. В этом же периоде проводятся различные виды местного лечения (медикаментозное, физиотерапевтическое), лечебная физическая культура.
При отморожениях различной этиологии значение и технические приемы первой помощи различны.
Так, например, в скрытом периоде отморожений, возникающих при действии сухого мороза, или при контактных отморожениях они имеют весьма большое значение. При лечении озноблений и особенно траншейной стопы неотложная помощь в значительной степени теряет смысл, поскольку эти формы развиваются постепенно, при умеренно низкой тканевой температуре, и пострадавший обращается за медицинской помощью уже при выраженных некротических и воспалительных изменениях.
Независимо от этиологии все пострадавшие от отморожений (той или иной степени) должны быть подвергнуты согреванию — главному элементу системы лечения в скрытом периоде. Согревание отмороженных конечностей производят в водяных ваннах, температура которых повышается в течение 20—30 мин. до 37—40°. Эта температура принята на основании экспериментальных данных, позволяющих судить о реальной тканевой температуре, и обеспечивает действительную ликвидацию местной тканевой гипотермии.
Местное согревание должно сопровождаться общим, для чего пострадавшего необходимо внести в отапливаемое помещение, укрыть одеялами и при необходимости обложить грелками.
В прошлом также применяли медленное и постепенное согревание отмороженных конечностей и самого пострадавшего. Несмотря на то, что и в прошлом неоднократно отмечалась безвредность и польза быстрого согревания пострадавших от цветной и общей гипотермии, некоторые теоретики и клиницисты стоят на старых позициях в своих взглядах на согревание отмороженных конечностей в скрытом периоде. К ним относятся Килиан, Колер, Гроссе-Брокгоф, А. Я. Голомидов. Последний считает, что в скрытом периоде отморожения обратимо вне зависимости от продолжительности и степени охлаждения тканей. Такая точка зрения пропагандируется и французским хирургом Трюше. В соответствии со своими представлениями об отморожениях как оледенении тканей эти авторы полагают, что при быстром согревании может наступить повреждение клеточной протоплазмы оттаивающими кристаллами льда. Они полагали, что на отмороженных могут быть распространены закономерности, наблюдаемые в охлажденных металлах, и что при быстром согревании могут произойти грубые деформации внутренних тканевых структур; делались и другие аналогичные предположения. Большой клинический опыт и экспериментальные исследования в той или иной мере оказались убедительными. Даже противники быстрого согревания согласны с тем, что в скрытом периоде отмороженные участки тела не следует опускать в ледяные ванны, что замерзших нужно сразу же помещать в хорошо отапливаемую комнату. Современные экспериментальные исследования позволили понять, что при растирании снегом замерзших вне жилищ, при опускании отмороженных конечностей в ледяную воду фактически производилось не согревание, а дальнейшее охлаждение тканей. Чтобы убедиться в этом, достаточно сопоставить положительную тканевую температуру при гипотермии у теплокровных и отрицательную внешнюю температуру, при которой в прошлом производилась первая помощь в скрытом периоде отморожений и замерзаний.
Шумеккер приходит к выводу, что многочисленные эксперименты на животных говорят за преимущества быстрого согревания при отморожении. Для человека оптимальную температуру воды, используемой при согревании отмороженных конечностей, Шумеккер определяет в 42°. Работами многочисленных современных авторов (В. Н. Черниговский, Г. Л. Френкель и др.) раскрыты биофизические закономерности при отморожении и тем самым теоретически обоснован положительный клинический опыт массового применения быстрого согревания отмороженных в скрытом периоде.
Согревание отмороженных конечностей в теплых ваннах, сопровождаемое массажем их, производят до тех пор, пока не появятся признаки восстановления жизнеспособности покровов или станет очевидной необратимость патологических изменений пораженных тканей. После того как конечности согреты, накладывают асептическую или спиртовую повязку и конечностям придают возвышенное положение. В случае госпитализации пострадавшего помещают в согретую постель, дают горячее питье, вводят противостолбнячную сыворотку. Раннее применение антибиотиков показано во всех случаях, когда есть основания расценивать отморожение как тяжелое по степени, а главное обширное по протяжению (например, поражение не только пальцев, но и дистального отдела кисти или особенно стопы).
Несомненную пользу приносит новокаиновая блокада по Л. В. Вишневскому, осуществляемая в скрытом периоде как один из элементов общего лечения.
В течение 5—7 дней консервативного и симптоматического лечения выявляются в общем степень и распространение отморожения. К этому сроку или несколько ран мне ликвидируются клинические признаки отморожения Iстепени. Лечение отморожения II степени имеет своей задачей только способствовать естественным процессам регенерации, которые всегда заканчиваются восстановлением нормальных покровов в месте повреждения.
Пузыри можно удалить, пунктировать пли подрезать у основания, если они повреждены и загрязнены. Лучше всего не трогать их в течение 7—8 дней, после чего они обычно прорываются спонтанно, и тогда остатки их следует удалить на очередной перевязке. К этому сроку дно пузырей при отморожении II степени уже эпителизируется. Пузыри на пальцах рук при отморожении II степени следует по возможности оберегать от повреждений и не вскрывать, т. к. неповрежденные пузыри, имеющие прочную крышку из утолщенного эпидермиса, хорошо защищают подлежащие слон тканей и позволяют обходиться без повязки. Движения в суставах пальцев при атом надо начать возможно раньше и осуществлять в большем диапазоне, в большей степени предотвращая тугоподвижность кости и пальцев.
Опыт показал, что инфицирование отморожением IIстепени наступает редко и что в случаях нагноения дело идет в действительности об отморожении не II, а III степени. Поэтому опасение, что отказ от удаления пузырей при О. может привести к их инфицированию и нагноению, является необоснованным. В прошлом опасность инфицирования усматривалась именно в удалении пузырей.
При предположении о возможности отморожения IIIстепени и распознавании их пузыри должны быть удалены как для дополнительной диагностики, так и для дренирования экссудата, т. к. неудаленные пузыри в известной степени препятствуют образованию сухого струпа, который при омертвении только кожи следует считать благоприятным для исхода отморожения.
В промежутке времени от удаления пузырей и до образования грануляций отморожение II степени лечат асептическими повязками, повязками с мазью Вишневского или нейтральными мазями. При обильном нагноении показаны повязки с гипертоническим раствором, с раствором фурацилина или растворами, имеющими основанием гексахлорафен.
Как показал опыт, местное применение мазей, содержащих антибиотики, не имеет преимущества по сравнению с остальными медикаментами. Следует избегать применения мазей и растворов, содержащих анилиновые краски (бриллиантгрюн, шарлахрот и т. п.), а также дубители, в частности танин и ляпис. Эти медикаменты, широко применявшиеся в прошлом, когда медикаментозное лечение гранулирующих ран всевозможного происхождения было основным, с развитием современных оперативных методов лечения отморожений оставлены как неэффективные. Краски и дубители как средство лечении гранулирующих поверхностен при отморожениях III и IV степени не имеют ни специфического, ни противомикробного действия. Создавая на поверхности грануляций корку из свернувшегося экссудата и изменяя окраску кожи, они затрудняют диагностику глубины и площади омертвения. Кроме того, применение их может вызвать дополнительные повреждения тканей.
Вообще медикаментозное лечение, в особенности местное, имеет наименьшее значение в системе лечения отморожений всех степеней. В прошлом местному лечению придавалось решающее и часто специфическое значение. Наибольшее распространение имели медикаменты, содержащие антисептики (борная кислота), витамины (каротин), анилиновые краски (шарлахрот) и мн. др. Количество местных медикаментозных средств, предлагавшихся в прошлом для лечения отморожений в разные периоды развития медицины, не поддается учету из-за крайней многочисленности. И в настоящее время не прекращаются предложения новых мазей и медикаментов, действующих, по мнению авторов, специфически. Однако опыт современных войн с очевидностью показал второстепенное значение всех видов местного медикаментозного лечения отморожений, в т. ч. и применения антибиотиков.
Страницы: 1, 2
