Проблема лечения привычного вывиха плеча на сегодняшний день остается не решённой. Об этом свидетельствует уже то обстоятельство, что число предложенных способов оперативного лечения превышает 300, при этом ни один из них не является оптимальным и не гарантирует от рецидива.
С большой долей условности все операции, применяемые для лечения П.В.П, можно разделить на следующие группы. Предлагаемая нами классификация удобна для проведения сравнительного анализа патогенетической направленности существующих способов оперативного лечения в сопоставлении с их отдаленными результатами.
1) операции на капсуле плечевого сустава;
2) операции капсуло-тено-миопластического типа;
3) операции тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча;
4) операции ауто- аллосуспензии плеча, т.е. «подвешивания» на искусственных связках;
5) операции на костных образованиях лопатки и плеча:
6) комбинированные операции. В эту группу могут быть отнесены все способы, которые сочетают в себе оперативные приемы выше указанных операций.
Первые попытки хирургического лечения привычного вывиха плеча предпринимались в глубокой древности. Еще Гиппократ применял прижигание каленым железом переднего отдела подмышечной впадины для образования глубоких и мощных рубцов, которые должны были препятствовать вывиху плеча. Позже с целью фиксации головки грубым спаечным процессом производили насечки мягких тканей плечевого сустава, а в его полость вводили кровь, йод или раствор Люголя. Однако все эти методы себя не оправдали и сегодня имеют лишь исторический интерес.
1. Началом эры хирургического лечения привычного вывиха плеча явились работы американского хирурга A.Gerster, который в 1884 г. произвел иссечение части суставной капсулы плеча и выполнил первую капсулорафию. В 1894 г. Ricard повторил его операцию. С той поры капсулорафия стала широко применяться, т.к. хирурги того времени полагали, что единственной причиной данного заболевания является перерастянутая капсула сустава. Описано около 13 способов данного вмешательства, однако все они не отличались надежностью: у 50% оперированных больных возникали рецидивы вывиха плеча. Ушивание переднего отдела капсулы сустава было признано неэффективным и, как самостоятельный способ, оставлено.
Более надежный результат был получен от вмешательства на нижнем отделе капсулы сустава - операции Турнера. Суть ее состоит в том, что продольным разрезом в подмышечной впадине обнажают нижний полюс перерастянутой капсулы. Кровеносные сосуды мобилизуют и отодвигают широким элеватором кпереди. В образованном пространстве вскрывают капсулу, иссекают из нее эллипсовидный лоскут и выполняют капсулорафию. Несмотря на то, что операция Турнера дает положительные результаты, она не нашла широкого применения в практике из-за сложного и опасного доступа.
Сейчас капсулорафия, как самостоятельная операция, не применяется, но используется как составной элемент при некоторых вмешательствах. В качестве такого примера приведем краткое описание операции которая, была разработана итальянцем V.Putti (1923) и англичанином H.Piatt (1925) и, до недавней поры, пользовалась большой популярностью за рубежом. Дельтовидно-пекторальным доступом обнажают подлопаточную мышцу и, при ротированном плече кнаружи, пересекают ее в поперечном направлении. Концы мышцы широко отсепаровывают от капсулы сустава, после чего капсулу рассекают в вертикальном направлении. Важно, чтобы линии разреза мышцы и капсулы не совпадали. Затем, в положении сильной внутренней ротации плеча, создают дубликатуру из суставной капсулы, а поверх нее - дубликатуру из подлопаточной мышцы. В практике отечественной ортопедии операция Путти-Плятта не получила распространения из-за частого развития ограничения наружной ротации плеча, сопровождающейся болевым синдромом.
Следует отметить, что почти все операции по поводу переднего привычного вывиха плеча выполняются из дельтовидно-пекторального доступа. В отечественной литературе его называют доступом Мезониева-Бодена, хотя в Германии и скандинавских государствах он более известен как доступ Эдена [Eden R., 1917].
По мере развития представлений о патогенезе привычного вывиха плеча стало ясно, что значительная роль в возникновении релюксаций принадлежит недостаточной механической прочности передненижнего отдела плечевого сустава и нарушению мышечного баланса, возникающего на фоне посттравматической дегенерации подлопаточной мышцы.
Эта идея родила многочисленную группу операций, которые были направлены на укрепление передней стенки плечевого сустава путем натяжения капсулы, перемещения мышц и сухожилий, а некоторые из них и на уменьшение дестабилизирующей роли m.subscapularis.
2. Оперативные приемы, заложенные в операциях Галеацци, Андреева-Бойчева, Розенштейна, созвучны многим другим способам.
Наиболее совершенным представителем операций капсуло-тено-миопластического типа является способ В.Г.Вайнштейна, который был предложен в 1946 г. и получил самое широкое распространение на территории бывшего Советского Союза.
Если проанализировать, какие задачи решает операция Вайнштейна, то можно прийти к следующим выводам:
1)уменьшает дестабилизирующую роль m.subscapularis путем выключения из функции ее нижней половины и ослабления тяги верхней за счет ее удлинения.
2)значительно усиливает натяжение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча и тем самым способствует более энергичному прижатию головки к суставной впадине лопатки.
3)уменьшает объем переднего отдела капсулы плечевого сустава за счет тяги подшитого к подлопаточной мышце сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, которая прочно сращена с капсулой сустава.
4)укрепляет передненижний отдел плечевого сустава за счет образования рубца в месте пересечения подлопаточной мышцы, в области наложения швов и по ходу оперативного доступа.
К сожалению, операция Вайнштейна не предполагает устранения имеющихся внутрисуставных повреждений типа Банкарта и Hill-Sach и не создает условий, которые бы препятствовали их реализации и возникновению релюксаций. Следовательно, при наличии у больного этих повреждений, оперативное лечение способом Вайнштейна будет не эффективным.
Все остальные операции этой группы обладают еще меньшей патогенетической направленностью.
3. Операция тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча возникла из стремления создать в плечевом суставе связку, аналогичную круглой связке бедра. Предполагалось, что сформированная связка будет надежно удерживать головку плеча в центре суставной впадины лопатки даже при неустраненных вне- и внутрисуставных повреждениях. Идея оказалась столь привлекательной, что данная группа операций стала самой многочисленной и насчитывает более 110 вариантов. Их усовершенствование продвигалась в следующем направлении.
Изначально производилась фиксация сухожилия в месте его залегания в межбугорковой борозде [Rupp F.,1926], однако такой вид фиксации оказался непрочным и ожидаемого эффекта не дал.
По предложению Геймановича [1927], тенодез стали производить с транспозицией сухожилия двуглавой мышцы плеча. Для этого сухожилие пересекали в подбугорковой зоне, его верхний конец проводили через канал, просверленный сквозь головку плечевой кости, и вновь сшивали в области пересечения. Несмотря на многочисленные варианты этого способа, ни один из них не получил широкого признания, т.к. тенотомия резко ухудшала прочность сухожилия и, следовательно, состоятельность тенодеза.
Более надежным оказался вариант тенодеза, при котором сухожилие двуглавой мышцы плеча перемещалось без пересечения.
В качестве примера приведем вариант транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, разработанный Красновым А.Ф. в 1967 году.
Из обычного дельтовидно-пекторального доступа мобилизуют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча: кверху до входа в сустав, а книзу - до перехода в мышечное брюшко. Чтобы выполнить мобилизацию вниз, приходится надсекать сухожилие большой грудной мышцы сверху на 1/3 ширины. Мобилизованное сухожилие двуглавой мышцы отводят на держалке кнутри. Затем из выпуклой части большого бугорка тонким остеотомом отщепляют костную створку на широкой надкостнично-мышечной ножке и отворачивают ее кнаружи на 80 - 90°. В костной ране формируют канавку шириной 0.8 - 1.0 см, расположенную параллельно межбугорковому желобку и на 2 см кнаружи от него. В канавку перемещают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, створку возвращают на место и фиксируют тремя чрескостными швами. Производят капсулорафию, сшивают ранее рассеченную межбугорковую связку и сухожилие большой грудной мышцы. Конечность фиксируют торакобрахиальной повязкой в среднем физиологическом положении сроком на 4 - 5 недель.
Случаи возникновения релюксаций после данного типа операций мы объясняем двумя причинами:
операции транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не устраняют вне- и внутрисуставные повреждения, которые приводят к фазовой нестабильности, а направлены лишь на прерывание патогенетической цепочки привычного вывиха плеча.
вновь сформированная связка из сухожилия двуглавой мышцы плеча имеет точки фиксации вне суставных поверхностей: одна в области tuberculum supraglenoidale, а другая - у большого бугорка. Такая связка, в отличие от круглой связки бедра, не соединяет центр вращения головки плеча с центром суставной впадины лопатки, а создает систему маятника, в которой головка обретает свободу движений в переднезаднем направлении, а значит, и возможность вывиха. Более того, при отведении и наружной ротации плеча происходит сближение точек фиксации, резко ослабевает натяжение сформированной связки и головка соскальзывает в положение вывиха через повреждение Банкарта.
По этим причинам операции транспозиции и тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча не смогли приблизить нас к решению проблемы привычного вывиха плеча.
4. Операции ауто- аллосуспензии плеча заключаются в создании искусственных связок, которые "подвешивают" плечо и препятствуют смещению головки в положение переднего вывиха. Как правило, на передней поверхности сустава формируют акромиально-плечевую и клювовидно-плечевую связки. В редких случаях их создают сзади: между плечом и акромионом, плечом и остью лопатки.
Изначально для выполнения суспензии плеча использовали аутотрансплантаты. Из широкой фасции бедра, расщепленное пополам сухожилие m.peroneus longus или часть ахиллова сухожилия.
Позже стали применять аллотрансплантаты из брюшины, сухожилий, фасций и синтетические материалы. Имеется около 30 вариантов ауто-аллосуспензии плеча (способы Гендерсона, Гирголава, Фридланда, Крупко, Ткаченко, Штутина и др.).
В качестве примера приведем способ Гирголава. "Подвешивание" плеча осуществляют с помощью фасциального трансплантата, взятого из широкой фасции бедра. Из переднего дельтовидно-пекторального доступа обнажают хирургическую шейку плеча. На уровне нижнего конца межбугорковой борозды делают поперечный канал, через который протаскивают фасциальную ленту. Выведенные из канала концы трансплантата перекрещивают и подшивают к акромиальному и клювовидному отросткам и капсуле сустава.
Совершенно очевидно, что данная группа операций имеет те же недостатки, что и операции тенодеза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, но только более выраженные. Это обусловлено тем, что точка фиксации трансплантата на плече, как правило, находится не в межбугорковой области, а на уровне хирургической шейки, а это увеличивает длину "маятника" (см. выше), и головка плеча приобретает еще большую свободу движений. При отведении и наружной ротации плеча происходит сближение точек фиксации, резко ослабевает натяжение сформированных связок, и головка плеча может занять положение вывиха.
Страницы: 1, 2, 3, 4
