Следует подчеркнуть, что функция верхней и нижней половины m.subscapularis не одинакова. Нижняя половина этой мышцы при отведении руки оказывает на плечевой сустав значительное дестабилизирующее действие, а верхняя - прижимает головку к центру суставной впадины лопатки и тем самым производит стабилизирующий эффект.
При сочетании отведения плеча выше горизонтального уровня с его наружной ротацией сохраняется истинно стабилизирующее действие лишь наружных ротаторов плеча, которые в этой критической фазе развивают предельное напряжение и удерживают головку плечевой кости на суставной впадине лопатки. Эта анатомо-физиологическая особенность обуславливает высокую частоту повреждений ротаторов при вывихе плеча, в особенности надостной мышцы и ее места прикрепления - большого бугорка плечевой кости.
Если анатомические особенности предрасполагают к возникновению вывиха плеча, силовое воздействие осуществляет травматический вывих плеча, то к П.В.П. приводят неустраненные вне- и внутрисуставные повреждения, при этом роль травмирующего фактора уходит на второй план.
К их числу таких повреждений относятся:
—посттравматические костные деформации суставного конца лопатки.
—очаги деструкции суставного отростка лопатки.
—разрывы и дефекты фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки. Они подробно описаны Bancart [1923] и носят его имя. Повреждение Банкарта является одной из главных причин развития нестабильности в суставе [Краснов .Ф, 1982].
— посттравматические дефекты головки плечевой кости:
— —импрессионный перелом головки в ее задненаружном отделе. В западной научной литературе его называют переломом Hill-Sach.
Такое повреждение возникает при передних вывихах плеча в результате силового взаимодействия головки с передненижним отделом суставного отростка лопатки или с акромионом, когда амортизирующая роль соединительнотканного свода, образованного клювовидно-акромиальной связкой, становится недостаточной.
Перелом Hill-Sach'a играет большую роль в механизме возникновения рецидивов привычного вывиха плеча. При отведении руки выше горизонтального уровня с одновременной ротацией кнаружи передненижний край впадины лопатки встречается с дефектом головки плечевой кости, проваливается в него и образует точку фиксации. При движении руки вперед и вниз, с приведением к туловищу, головка плечевой кости опрокидывается через край суставного отростка лопатки и соскальзывает в состояние переднего вывиха.
Можно с высокой степенью вероятности утверждать, что больные, у которых рецидивы вывиха плеча возникают во время сна, при попытке переместить заложенные за голову руки на грудь, имеют импрессионный перелом головки в ее задненаружном отделе. "Ночные релюксации" или «потягушеньки», можно рассматривать как симптом, как клинический признак перелома Hill-Sach'a.
— — импрессионный перелом головки в ее передненижнем отделе. Данный вид повреждения является результатом силового взаимодействия заднего отдела суставного отростка лопатки с головкой в момент формирования заднего вывиха плеча. Впервые данный вид перелома был описан McLaughlin в 1952 г.
— — отрыв большого бугорка. Это повреждение влечет за собой утрату функции надостной мышцы и, как следствие, возникновение дисбаланса в работе мышечной манжетки плеча. Несросшийся или неправильно сросшийся перелом большого бугорка становится одной из причин развития фазовой нестабильности и контрактуры плечевого сустава.
— — неправильно сросшиеся переломы хирургической шейки и диафиза плеча, при которых головка плечевой кости остается ротированной кнаружи.
—очаги деструкции в головке плечевой кости.
— Посттравматические и заболевания мышц плечевого пояса
— —посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в m.subscapularis. Они являются исходом не только прямого повреждения мышцы вывихнутой головкой плеча, но и результатом компрессии нервов и питающих её сосудов с развитием критической ишемии и миомаляции на протяжении. При передних вывихах наибольшей травматизации и последующей дегенерации подвергается нижняя половина подлопаточной мышцы. При отведении руки этот рубцово измененный и ригидный участок m.subscapularis оказывает на плечевой сустав еще более сильное дестабилизирующее действие.
— — повреждение ротаторов плеча, в особенности надостной мышцы, является одной из причин появления мышечного дисбаланса и фазовой нестабильности в плечевом суставе. Дефектная манжетка ротаторов перестает удерживать головку плечевой кости в центре суставной впадины лопатки.
— посттравматические дефекты капсулы плечевого сустава.
— нарушение иннервации и кровоснабжения плечевого пояса в результате заболевания или травмы ЦНС, нервов и сосудов.
Подводя итог сказанному, следует отметить, что НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫМИ причинами рецидивов привычного вывиха плеча являются следующие патологические состояния:
1. Повреждение фиброзно-хрящевой губы в передненижнем отделе суставной поверхности лопатки, которое приводит к нарушению ее барьерной функции (повреждение Банкарта).
2. Импрессионныйпереломголовкиплеча вее задненаружном отделе (перелом Hill-Sach'a). Он становится причиной фазовой инконгруэнтности в суставе, приводящей к релюксациям без каких-либо внешних физических усилий.
3. Посттравматические дегенеративно-дистрофические изменения в m.subscapularis. При отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе.
4. Повреждение манжетки ротаторов, в особенности надостной мышцы, приводит к возникновению миодисбаланса и смещению головки плечевой кости к передненижнему краю суставной впадины лопатки.
5. Повреждения капсулы плечевого сустава.
Если роль первых четырех патологических состояний в механизме возникновении фазовой нестабильности и повторных релюксаций плеча совершенно очевидна, то изолированное повреждение сумочно-связочного аппарата, на наш взгляд, не может являться главной причиной в патогенезе привычного вывиха плеча.
Такая точка зрения основана на следующих анатомических и клинических данных.
Во-первых, в норме передненижний отдел капсулы сустава достаточно истончён, объёмен и потому не способен противостоять смещению головки плеча.
Во-вторых, плечевой сустав, в отличие от прочих, не имеет типичного связочного аппарата, расположенного кнаружи от капсулы сустава. Лишь сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча можно рассматривать как внутрисуставную связку, обладающую демпферным эффектом.
Остается неясным, о каких связках плечевого сустава авторы ведут речь, когда используют этот термин или говорят об оперативном вмешательстве, направленном на их восстановление.
В-третьих, операции, преследующие цель укрепления только сумочно-связочного аппарата, дают высокий процент рецидивов вывиха плеча.
Приведенные аргументы говорят о том, что растяжение капсулы плечевого сустава не может быть главной причиной фазовой нестабильности, а следовательно, и не может стать основным звеном в формировании привычного вывиха плеча.
Исходя из анализа анатомических и патофизиологических данных нами предложено следующее определение П.В.П.
«Привычный вывих плеча - это отдаленные последствия травматического вывиха в виде неустраненных внутри- и внесуставных повреждений, которые являются причиной развития фазовой нестабильности в суставе, приводящей к рецидивам вывиха».
Термин «фазовая нестабильность» широко используется при обсуждении проблем П.В.П, однако четкого определения этого понятия до недавней поры в отечественной литературе не существовало. В предложенной вашему вниманию статье мы изложили свое понимание этого явления:
Фазовая нестабильность в плечевом суставе – это дефицит функции механизма удержания головки в центре суставной впадины лопатки, который критически возрастает на определенной стадии движения плеча и является завершающим моментом в патогенезе релюксации.
С момента появления фазовой нестабильности внешние физические воздействия в механизме возникновения релюксации начинают играть второстепенную роль.
Исходя из предложенных нами определений, диагноз привычного вывиха плеча правомочен при наличии трех групп признаков:
1) наличие в анамнезе травматического вывиха данного плеча и возникновение в нем релюксации.
2) обнаружение отдаленных последствий травмы плечевого сустава в виде внутри- и внесуставных повреждений.
3) наличие фазовой нестабильности в этом суставе.
Диагностика привычного вывиха плеча сводится к сбору анамнеза, осмотру больного с целью обнаружения вне- и внутрисуставных повреждений, выявлению признаков фазовой нестабильности и рентгенологическому исследованию.
При подозрении на наличие неврологических выпадений больной должен быть консультирован невропатологом.
Во время осмотра обязательно проводим функциональные пробы, направленные на выявление симптомов Вайнштейна, Степанова и Ивлева-Карелина.
Симптом Вайнштейна - это ограничение активных и пассивных ротационных движений плеча кнаружи. Больной в положении стоя отводит оба плеча до горизонтального уровня, согнув предплечья под прямым углом. При выполнении наружной ротации отмечается ограничение ее на больной стороне. В.Г.Вайнштейн объяснял данный симптом ретракцией и рубцовым перерождением подлопаточной мышцы.
Такая трактовка полностью совпадает с современными представлениями о роли m.subscapularis в формировании данного симптома. Мы не исказим позицию автора, если скажем, что при отведении руки ригидная мышца значительно усиливает фазовую нестабильность в плечевом суставе.
Вместе с тем, считаем необходимым уточнить, что нарушение функции удержания головки в центре суставной впадины лопатки является СУММАРНЫМ эффектом всех анатомических повреждений, а не только изолированным действием перерождённой подлопаточной мышцы.
Рассмотрим пример, в котором имеется сочетание нескольких причин развития ПЕРЕДНЕГО привычного вывиха плеча и уточним роль каждой в формировании данного симптома.
Так, при отведении плеча более 90° и супинации, позадибугорковая область головки упирается в клювовидно-акромиальную связку и акромион, образует рычаг, который стремится сместить головку плеча вниз и вперед от центра суставной впадины лопатки. Нормально работающий механизм удержания головки посредством ротаторов возвращает ее в физиологическое положение. Но при нарушении функции ротаторов, в особенности надостной мышцы, дестабилизирующий эффект подлопаточной мышцы значительно возрастает, головка плеча еще больше смещается вперед и вниз, а область перелома Hill-Sach приближается к зоне повреждения Банкарта. В этой фазе движения плеча нестабильность в суставе критически возрастает. Благодаря проприоцептивной чувствительности включается ответная защитная подсознательная рефлекторная двигательная реакция, которая блокирует дальнейшее отведение и супинацию плеча и сопровождается ощущением дискомфорта в суставе. Когда деятельность периферической нервной системы угнетена (например, во время глубокого сна), то данный механизм защиты не срабатывает и попытка больного заложить руки за голову нередко заканчивается релюксацией плеча.
Исходя из сказанного, мы склонны рассматривать симптом В.Г.Вайнштейна как ОТВЕТНУЮ ЗАЩИТНУЮ ПОДСОЗНАТЕЛЬНУЮ РЕФЛЕКТОРНУЮ ДВИГАТЕЛЬНУЮ РЕАКЦИЮ НА УСИЛЕНИЕ В ПЛЕЧЕВОМ СУСТАВЕ ФАЗОВОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ СУММАРНЫМ ЭФФЕКТОМ АНАТОМИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ.
По механизму образования и значимости симптомы Степанова, Голяховского и Ивлева-Карелина являются аналогами симптома В.Г.Вайнштейна.
Лечение переднего привычного вывиха плеча - только оперативное.
Операция должна быть направлена на устранение внутри- и внесуставных повреждений, вызывающих развитие фазовой нестабильности, или (и) на создание условий, которые будут прерывать патогенетическую цепочку и, тем самым, препятствовать возникновению релюксаций.
Страницы: 1, 2, 3, 4
