Облитерирующий эндартериит
Признаки заболевания
Облитерирующий эндартериит является широко распространенной патологией, с которой больные обращаются к хирургам, невропатологам, терапевтам, ортопедам.
Это заболевание в далекие времена описывалось врачами под многочисленными терминами: «перемежающаяся хромота», «бедренная ангина», «эндартериоз», «промбангит», «болезнь Бюргера» и т. д. В XIX веке в связи с успехами микроскопических исследований были получены новые данные о сути заболевания и объяснены его клинические проявления.
Уточнению сущности заболевания помог, как это нередко бывает, представитель другой, немедицинской отрасли науки. В 1831 году французский ветеринарный врач Буле сообщил о перемежающейся хромоте у лошади. Он усматривал причину заболевания в сужении бедренных артерий.
Наличие у людей болезни, сходной с той, которую описал Буле, привлекло внимание врачей. Новгородский хирург Еше вскоре описал кардинальный симптом болезни — отсутствие пульсации на артериях пораженных конечностей. В 1856 году он произвел ампутацию ноги у больного, заболевание которого осложнилось гангреной стопы. В 1876 году немецкий хирург Фридледер предложил назвать это заболевание облитерирующим эндартериитом, что сейчас и принято во всех странах мира.
Облитерирующим эндартериитом болеют в основном мужчины в возрасте 18—50 лет. Болезнь поражает сосуды нижних (чаще всего) и верхних (редко) конечностей, сосуды сердца и мозга, отчего и зависит прогноз трудоспособности больного.
В чем же суть изменений сосудов, которые могут приводить к некрозу — омертвению тканей конечности? Эту загадку разгадывали ученые на протяжении почти двух столетий.
Микроскопические исследования пораженных сосудов у страдающих облитерирующим эндартериитом указывают на острый воспалительный процесс сосудистой стенки, сопровождающийся тромбозом, причем воспалительные изменения обнаруживаются во всех слоях сосудистой стенки (адвентиции, медии и интиме).
В настоящее время установлено, что при облитерирующем эндартериите уже в первой стадии заболевания значительно изменяются сосуды малого диаметра: утолщается их внутренняя стенка, сужается просвет, а в некоторых сосудах кожи и подкожной клетчатки образуются тромбы. Наибольшим изменениям в первой стадии заболевания подвержены капилляры и мелкие вены.
Учеными выявлена закономерность: раньше других мелких сосудов при этой болезни поражаются сосуды, питающие стенку сосудов (сосуды сосудов). Следовательно, прежде чем нарушается кровообращение в коже, мышцах, костях стопы или голени, оно нарушается в стенке сосудов.
Ведущим патологическим процессом в сосудах, особенно в артериях, при облитерирующем эндартериите является образование тромба, обусловленное поражением интимы. При этом наиболее часто возникают закупоривающие тромбы в крупных артериях голени. В дальнейшем эти тромбы уменьшаются в размерах, в них образуются мелкие сосуды. Однако возможность восстановления кровообращения по вновь образованным сосудам в старом тромбе сведена до минимума и не может обеспечить соответствующего питания ткани.
Стадии заболевания
Облитерирующий эндартериит развивается медленно, В его течении выделяются четыре стадии, называемые: 1) ишемической; 2) трофических расстройств; 3) язвенно-некротической и 4) гангренозной.
Ишемическая стадия клинически характеризуется легкой утомляемостью ног при ходьбе, зябкостью, парестезиями (чувство ползания мурашек), судорогами в мышцах. Объективно определяется изменение окраски и температуры кожи стоп, неустойчивость сосудистых реакций. В этой стадии еще сохранена пульсация на периферических артериях.
Следующая стадия — трофических расстройств — характеризуется резкой утомляемостью и зябкостью ног, нарушением чувствительности, появлением болей при ходьбе, выраженными явлениями перемежающейся хромоты. Объективно определяются отчетливое изменение окраски кожи (бледность, цианоз), изменение роста ногтей и их деформация, пергаментность кожи, выпадение волос, снижение кожной температуры. Врач у такого больного определяет ухудшение пульсации на артериях стоп или отсутствие ее на одной из них.
Для язвенно-некротической стадии характерна не только и не столько постоянная перемежающаяся хромота, сколько постоянные сверлящие боли в покое, усиливающиеся в горизонтальном положении, образование язв в области пальцев стоп или кистей. Ходьба резко затруднена, сон расстроен, аппетит отсутствует. Часто к язвенному процессу присоединяются тромбофлебит, лимфангит. Наблюдается атрофия мышц, кожные покровы бледные, в области язвы цианотичные, температура кожи снижена, пульс на артериях стоп отсутствует.
Гангренозная стадия облитерирующего эндартериита характеризуется поступлением в общий кровоток токсических веществ, которые влияют на кору головного мозга, сердечно-сосудистую систему, почки и печень. Необходимо отметить, что при своевременно проведенном лечении облитерирующего эндартериита гангренозная стадия — большая редкость.
Причины возникновения облитерирующего эндартериита
Русский хирург А. А. Введенский еще в 1898 году отметил, что облитерирующий эндартериит особенно часто встречается среди населения губерний, отличающихся суровым климатом, а обострение болезни возникает в холодную погоду. Он обратил внимание на то, что отморожения или систематическое охлаждение конечностей приводит к нарушению чувствительности и питания тканей.
Крупнейший советский хирург, первый президент Академии медицинских наук СССР Н. Н. Бурденко и его сотрудники доказали, что холод вызывает гиперадреналинемию (повышение в крови уровня адреналина), а сосудистые изменения под влиянием низких температур проходят несколько стадий: вначале возникает спазм сосудов, затем их парез (пассивное расширение), а при дальнейшем действии холода развивается вторичный спазм.
Под влиянием спазма сосудов замедляется кровоток, а потом наступает полная его остановка с одновременным изменением стенки сосудов. Все это напоминает процессы, происходящие при облитерирующем эндартериите, но в короткое время.
Опыты на животных и наблюдения в клинике хирургических болезней Рязанского медицинского института показали, что повышение уровня адреналина (он обычно приводит к спазму сосудов) в крови после отморожения наблюдается только в первые двое суток. Однако спазм сосудов после действия низких температур держится минимум 15—20 дней. Это объясняется тем, что после отморожения повышается чувствительность сосудов к сосудосуживающим веществам.
Клинические наблюдения показывают, что отморожения предшествовали развитию эндартериита в 17% случаев. У одних больных это проявлялось сразу после охлаждения, а у других—через определенный срок.
Приводим следующее наблюдение. Больной М., 36 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в левой икроножной мышце при ходьбе, зябкость стоп. М. 3 года назад перенес отморожение стопы 11 степени, после чего у него осталось нарушение чувствительности и похолодание в стопах. Длительное время он считал, что у него болезнь суставов, от чего лечился самостоятельно. Был установлен диагноз: облитерирующий эндартериит сосудов левой нижней конечности.
В клинике установлен диагноз: облитерирующий эндартериит, первая стадия. Проведено лечение физиотерапевтическими методами, антикоагулянтами и внутриартериальным введением лекарственной смеси с хорошим ближайшим и отдаленным результатом.
Здесь, однако, хочется отметить, что если у данного больного к эндартерииту привело обморожение, то у многих других больных болезнь возникала вследствие иных причин. Известно, что облитерирующий эндартериит встречается и в странах с умеренным и жарким климатом — в Алжире, Китае, Индии. Отсюда уже можно сделать вывод о том, что не одно только действие низких температур приводит к эндартерииту. На некоторых из этих причин и на факторах, способствующих развитию болезни, мы теперь остановимся.
Последствие никотиновой интоксикации
Дело в том, что курение способствует выделению надпочечниками катехоламинов, которые вызывают спазм сосудов и повышают способность тромбоцитов к склеиванию, предрасполагая к тромбообразованию. Многочисленными исследованиями доказано, что никотин вызывает повышение свертываемости и вязкости крови, ухудшает капиллярный кровоток и замедляет его в магистральных сосудах.
Отмечено прогрессивное понижение кожной температуры во время курения, причем период восстановления температуры кожи после прекращения курения длится от 5 до 70 мин. На этом фоне легко проявляется сосудосуживающее действие других факторов и легче и чаще закрепляется условный рефлекс на спазм.
Выяснено, что у больного эндартериитом одна папироса, выкуренная натощак, вызывает спазм сосудов на 17—18 ч.
Изучено влияние курения на отдаленные результаты восстановительных операций на артериях нижних конечностей. Отмечено, что особенно опасно курение для людей, уже имевших заболевание артерий нижних конечностей. Выявлена высокая степень зависимости между количеством сигарет, выкуриваемых в день больным, и закупоркой артерий после операции.
Так, после операции, заключающейся в создании искусственного бедренно-подколенного шунта, последний действовал через 2 года у 90 — 95% некурящих и только у 60% больных, которые выкуривали более 5 сигарет в день.
Роль травм в происхождении облитерирующего эндартериита
Немаловажная роль в этиологии и патогенезе облитерирующего эндартериита принадлежит механической травме, особенно если повреждение тканей сопровождается длительными и интенсивными болевыми ощущениями. Травма конечностей перед началом развития заболевания выявлена у 15—20% больных облитерирующим эндартериитом.
Любая травма вызывает сосудистую реакцию, характеризующуюся следующими этапами: 1) сужением сосудов; 2) их пассивным расширением; 3) застоем крови в них.
Подобная реакция может быть временной, преходящей или переходит в постоянную и тогда - становится причиной патологических изменений (отеки, местная гиперемия, кровоизлияния, склероз). При сильном или длительно действующем раздражении сосудистая реакция может развиться даже в отдаленных зонах организма.
Врачи при этом учитывают, что всевозможные раздражители, кроме травмы, такие, как интоксикация, жара, холод, могут быть причиной функционального нарушения кровообращения в капиллярах. Указанные раздражители повышают чувствительность тканей к травме.
Оказалось, что слабое раздражение способно вызвать расширение сосудов, а более сильное, наоборот,— спазм, который может полностью закрыть просвет сосуда и даже вызвать его закупорку.
Вместе с тем местное повреждение тканей повышает чувствительность капилляров к различным раздражителям. Нарушение капиллярной функции порой наступает и там, где когда-то было давно забытое повреждение, отмечал крупнейший французский хирург Р. Лериш.
Мало того, любое раздражение способно привести к рефлекторно возникающему заболеванию, в основе развития которого лежит поражение капилляров.
Можно с полным правом утверждать, что при каждой микротравме стенок артерий организм пытается закупорить место повреждения и оградить его другими защитными средствами, чтобы избежать роковых кровотечений. А такая, образно говоря, «заплатка» из элементов крови на месте даже микроповреждения артерии может дать начало образованию тромба и нарушению кровообращения тканей в зоне разветвления этого сосуда.
Психическая травма
Известно, что после первой и второй мировых войн во всех странах мира резко повысилась заболеваемость облитерирующим эндартериитом. Памятуя слова Н. И. Пирогова, что война есть «травматическая эпидемия», можно с неменьшим основанием сказать, что война есть психическая эпидемия широчайших масштабов.
Страницы: 1, 2
