- стойкое повышение тонуса легочных сосудов;
- гипертрофия медии и пролиферация интимы;
- повышение свертываемости крови и тромбоз.
Полагают, что тип артериопатии зависит от характера повреждения эндотелия и продолжительности действия повреждающего фактора, а также от пола больного и наследственной предрасположенности. Выявлена статистически достоверная, но пока необъяснимая связь первичной легочной гипертензии с циррозом печени и портальной гипертензией.
Вено-окклюзивная болезнь легких - это самостоятельная форма первичной легочной гипертензии, правда, редко встречающаяся - не более чем у 10% больных. При гистологическом исследовании обнаруживают пролиферацию интимы и фиброз внутрилегочных вен и венул. Иногда эти изменения распространяются и на артериальное русло. По мере нарастания окклюзии вен у больных повышается ДЗЛА. Возможно ортопноэ , как при левожелудочковой недостаточности.
Капиллярный гемангиоматоз легких - еще более редкая форма первичной легочной гипертензии. В легких происходит разрастание очень мелких тонкостенных сосудов, которые наводняют собой интерстициальную ткань и прорастают стенки легочных артерий и вен. Характерно кровохарканье.
Причины первичной легочной гипертензии до сих пор неизвестны. Исследования на животных и человеке показали, что в большинстве случаев пусковым фактором служит повреждение эндотелия легочных сосудов, что ведет к нарушению регуляции сосудистого тонуса, вазоконстрикции, активации тромбоцитов и тромбозу. Кроме того, имеет место выброс простагландинов и других биологически активных веществ, под действием которых происходят структурные изменения легочных артерий.
К факторам риска первичной легочной гипертензии относятся гипертоническая болезнь, ВИЧ-инфекция, портальная гипертензия, коллагенозы, врожденные пороки сердца, сопровождающиеся увеличением легочного кровотока, и прием анорексантов. Весьма вероятно, что первичная легочная гипертензия имеет генетические основы. Приблизительно в 7% случаев это семейное заболевание с аутосомно-доминантным наследованием, антиципацией и неполной пенетрантностью. Антиципация означает тенденцию к более раннему развитию заболевания в следующих друг за другом поколениях; она характерна для наследственных болезней, обусловленных увеличением числа тринуклеотидных повторов. Возможно, заболевание имеет полигенную природу. Тогда спорадические случаи заболевания будут объясняться генетической предрасположенностью, которая реализуется под действием провоцирующих факторов. В основе гемодинамических нарушений при первичной легочной гипертензии лежит повышение легочного сосудистого сопротивления. На ранних стадиях болезни, несмотря на резкое повышение давления в легочной артерии, функция сердца остается в пределах нормы. Затем происходит постепенное снижение сердечного выброса, опережающее рост давления в легочной артерии. Вначале легочное сосудистое сопротивление удается уменьшить с помощью вазодилататоров, но по мере прогрессирования болезни они становятся неэффективными. ДЗЛА очень долго, вплоть до поздних стадий, остается в норме. Оно начинает расти, когда межжелудочковая перегородка выпячивается в левый желудочек и нарушает его диастолическое наполнение. В конце концов длительная перегрузка правого желудочка давлением приводит к снижению его сократимости, развивается правожелудочковая недостаточность, повышаются давление в правом предсердии и КДД в правом желудочке. Функция легких обычно не страдает, лишь в некоторых случаях возникают нетяжелые рестриктивные нарушения. Характерна гипоксемия вследствие неравномерности VA/Q и снижения сердечного выброса. У больных с открытым овальным окном низкой оксигенации артериальной крови способствует также сброс крови справа налево.Основная жалоба - одышка. Сначала она возникает только при физической нагрузке , позже - даже при незначительных движениях. Период от появления одышки до постановки диагноза составляет в среднем 2,5 года. Другие характерные проявления: утомляемость, стенокардия (по-видимому, из-за ишемии миокарда правого желудочка), обмороки и предобморочные состояния, отеки. При физикальном исследовании обнаруживают набухание шейных вен, ослабление пульса на сонной артерии и разлитой систолический толчок у левого края грудины. У большинства больных усилен легочный компонент II тона и выслушиваются III или IV тоны из правых отделов сердца. Возможны шум трикуспидальной недостаточности, шум Грэма Стилла, цианоз, отеки. Симптом барабанных палочек нехарактерен.
На рентгенограмме грудной клетки обычно обнаруживают расширение ствола и крупных ветвей легочной артерии в отсутствие изменений в легких; на ЭКГ - отклонение электрической оси сердца вправо и признаки гипертрофии правого желудочка. При ЭхоКГ выявляют дилатацию и гипертрофию правого желудочка и уменьшение полости левого желудочка за счет выпячивания в него межжелудочковой перегородки (признак перегрузки правого желудочка давлением). При допплеровском исследовании обнаруживают выраженное увеличение кровотока в систолу предсердий по сравнению с ранним диастолическим наполнением желудочков. Почти всегда нарушена диффузионная способность легких, есть гипоксемия и гипокапния.
При исследовании функции внешнего дыхания в ряде случаев обнаруживают легкие рестриктивные нарушения. Если обнаружены обструктивные нарушения, следует искать причины вторичной легочной гипертензии. При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких либо не находят изменений, либо обнаруживают множественные мелкие дефекты перфузии. Субсегментарные и сегментарные дефекты перфузии служат показанием к ангиопульмонографии. Сочетание тяжелой легочной гипертензии со сцинтиграфическими признаками ТЭЛА (сегментарные и более крупные дефекты перфузии) указывает на хроническую, а не на острую окклюзию ветвей легочной артерии, поскольку негипертрофированный правый желудочек не может обеспечить нормального выброса против внезапно повысившегося давления в легочной артерии. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия по тяжести может приближаться к первичной легочной гипертензии, но ее удается почти полностью устранить с помощью тромбэндартериэктомии. Ангиопульмонография при первичной легочной гипертензии сопряжена с определенным риском. Рекомендуется проводить только селективную ангиопульмонографию с низкоосмолярным рентгеноконтрастным средством. Во избежание брадикардии, вызванной повышением парасимпатического тонуса, перед исследованием вводят 1 мг атропина. Катетеризация сердца необходима для оценки центральной гемодинамики и исключения внутрисердечного сброса крови. Катетеризацию правых отделов проводят катетером Свана-Ганца. Сброс крови справа налево может быть обусловлен открытым овальным окном, но сброс слева направо всегда указывает на врожденный порок сердца. ДЗЛА в норме, правда, измерить его бывает трудно. Если ДЗЛА повышено, показана катетеризация левых отделов сердца, с тем чтобы исключить митральный стеноз или повышение КДД в левом желудочке, которые также могут быть причиной легочной гипертензии. Обследование больных с первичной легочной гипертензией, безусловно, сопряжено с большим риском, однако федеральное кооперированное исследование не выявило не только ни одного летального исхода, но даже тяжелых осложнений среди 300 больных, которым проводили и ангиопульмонографию, и катетеризацию сердца. Открытая биопсия легкого для уточнения диагноза не требуется.
У некоторых больных имеется и тяжелая легочная гипертензия, и относительно легко текущее заболевание, входящее в число ее причин. В таком случае было бы ошибкой признать легочную гипертензию первичной только на том основании, что ее тяжесть не соответствует тяжести вызвавшего ее заболевания. Дело в том, что выраженность реакции легочного сосудистого русла на основное заболевание может очень сильно различаться, и описанные случаи, вероятно, - результат гиперреактивности. Так, тяжелая легочная гипертензия может сочетаться с легким ХОЗЛ, небольшим внутрисердечным сбросом крови, легким митральным стенозом и даже ИБС. В любом случае очень важно установить причину легочной гипертензии, поскольку лечение или устранение основного заболевания - это часть лечения легочной гипертензии.
Больные должны избегать физических нагрузок, поскольку при них резко повышается легочное сосудистое сопротивление. Относительно назначения дигоксина единой точки зрения пока нет, поскольку не доказаны ни его польза, ни вред. При трикуспидальной недостаточности для ослабления одышки и уменьшения отеков и перегрузки правого желудочка можно назначить диуретики.
Всем больным рекомендуется провести пробу на обратимость легочной гипертензии с вазодилататорами короткого действия - аденозином, простациклином, окисью азота. Все они быстро снижают легочное сосудистое сопротивление, почти не влияя на тонус сосудов большого круга. Аденозин вводят путем в/в инфузии, начиная с 50 мкг/кг/мин и увеличивая скорость каждые 2 мин до появления побочных эффектов. Результат оценивают по снижению легочного сосудистого сопротивления в ответ на наибольшую дозу, не вызывающую побочных эффектов. Пробу с простациклином проводят так же, но начальная скорость введения составляет 2 нг/кг/мин, а увеличивают ее каждые 30 мин. Препарат простациклина выпускается под названием эпопростенол. Окись азота вводят ингаляционно: начальная концентрация вещества во вдыхаемой смеси - 6-13 мг/м3, ее увеличивают с интервалом в несколько минут до достижения максимального эффекта. Тех больных, у кого в ответ на введение вазодилататоров отмечено выраженное снижение легочного сосудистого сопротивления, пробуют лечить антагонистами кальция. Сначала оценивают их эффективность и безопасность с помощью инвазивных методов. В тех случаях, когда отмечено выраженное снижение среднего давления в легочной артерии и легочного сосудистого сопротивления, показан постоянный прием антагонистов кальция. Препараты назначают внутрь в высоких дозах (например, нифедипин - 120-240 мг/сут, дилтиазем - 540-900 мг/сут). Такое лечение ослабляет симптомы заболевания, уменьшает гипертрофию правого желудочка и увеличивает продолжительность жизни. К сожалению, антагонисты кальция эффективны менее чем у половины больных, чувствительных к вазодилататорам короткого действия.
Неизвестно, зависит ли чувствительность к антагонистам кальция от типа гистологических изменений в легких, но лечение тем успешнее, чем раньше оно начато. При сердечной недостаточности III и IV функционального класса и неэффективности обычной терапии сейчас применяют эпопростенол. Клинические испытания показали, что эпопростенол ослабляет симптомы заболевания, улучшает переносимость физической нагрузки и увеличивает продолжительность жизни. Препарат вводят в/в через катетер, установленный в центральную вену. Кроме того, необходима периодическая коррекция дозы, поскольку у всех без исключения больных довольно быстро развивается привыкание. Побочные эффекты - приливы, боль в жевательных мышцах по типу перемежающейся хромоты и понос - в большинстве случаев переносятся легко. Самое тяжелое осложнение - катетерная инфекция, поэтому за больным необходимы тщательное наблюдение и уход. Учитывая сложности, возникающие при лечении эпопростенолом, рекомендуется на начальных этапах направлять таких больных в специализированные центры. Другие вазодилататоры - бета-адреностимуляторы альфа-адреноблокаторы, прямые вазодилататоры, нитраты, ингибиторы АПФ - почти не влияют на легочное сосудистое сопротивление. Лечение вазодилататорами чревато тяжелыми побочными эффектами, как ближайшими, так и отдаленными. Самый частый из них - уменьшение легочного сосудистого сопротивления (которое проявляется ростом сердечного выброса) без снижения среднего давления в легочной артерии. Это ведет к увеличению ударной работы правого желудочка, ухудшению его функции и нарастанию правожелудочковой недостаточности.
Кроме того, при лечении вазодилататорами необходимо следить за АД. Поскольку кровоток в миокарде правого желудочка изначально снижен из-за уменьшения градиента давления между аортой и правым желудочком, снижение АД на фоне приема вазодилататоров может вызвать острую ишемию миокарда правого желудочка. Описаны даже летальные исходы. Во избежание этих осложнений всегда надо определять чувствительность к вазодилататорам путем прямого измерения АД, давления в легочной артерии и сердечного выброса. При первичной легочной гипертензии назначают также антикоагулянты, поскольку она нередко сопровождается тромбозом in situ . Два исследования - ретроспективное и проспективное - показали, что варфарин увеличивает продолжительность жизни больных с первичной легочной гипертензией и, следовательно, всегда показан при этом заболевании. Дозу препарата подбирают так, чтобы поддерживать MHO равным 1,5-2,5. Существенного ослабления симптомов или обратного развития заболевания антикоагулянты не вызывают.
Учитывая хорошие результаты лечения первичной легочной гипертензии эпопростенолом (что выражается в стабилизации состояния больных), трансплантация легких или комплекса сердце-легкие показана только в том случае, если на фоне лечения возникла или нарастает правожелудочковая недостаточность. Метод выбора - трансплантация обоих легких. Даже при нарушении функции правого желудочка и правожелудочковой недостаточности эта операция предпочтительнее, чем трансплантация комплекса сердце-легкие, поскольку она технически проще и, кроме того, быстрее удается найти донора. Строго говоря, операция показана тем больным, ожидаемая продолжительность жизни которых не превышает года. Случаи рецидива заболевания после трансплантации одного легкого или комплекса сердце-легкие неизвестны.
Страницы: 1, 2, 3
