Главная: Рефераты

Рефераты. Множественная миелома, диффузно-узловая форма

3.                 Биохимический анализ крови от 3.09.2002: мочевина – 4,6mм/л, креатинин – 0,08mм/л, Ca – 1,98mм/л, Ca++- 0,58mм/л, ЛДГ – 245 u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., билирубин – 10,2 мкм/л.

4.                 Сахар крови от 3.09.2002 - 4,79mм/л

5.                 Анализ крови на белок от 3.09.2002: общий белок – 123 г/л, альбумины – 32,0 г/л.

6.                 ЭКГ от 3.09.2002: P – 0,10², PQ – 0,14², QRS – 0,08², QT – 0,38², ЧСС – 80 в мин.

Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 80 в минуту, электрическая ось не отклонена.

7.       ФГДС от 9.09.2002: пищевод проходим. Кардия смыкается не полностью. Желудок расправляется. В просвете слизь. Слизистая яркая, сосудистый рисунок подчеркнут. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Слизистая складок отечна, гиперемирована. В ДПК отек, гиперемия слизистой. Заключение: хронический гастрит с атрофией. Деформация луковицы ДПК. Бульбит. Дуоденит.

Дифференциальный диагноз


Ведущим клиническим синдромом у нашего пациента является синдром костной патологии, который и обусловливает жалобы, предъявляемые пациентом.

На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли в поясничной области), анамнеза болезни (количество плазмоцитов в миелограмме  13%, рентгенологическое исследование – данные за очаги остеолиза в поясничных позвонках, деструкция ребер), объективного состояния (сглаженность поясничного лордоза), лабораторных методов исследования (лейкопения, умеренная анемия, незначительная тромбоцитопения, наличие юных форм нейтрофилов, лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, незначительная ферментемия, повышенное содержание общего белка и альбуминов в крови) можно заподозрить у нашего пациента наличие следующих заболеваний: 1) системный остепороз; 2) первичный гиперпаратиреоз; 3) множественная миелома (диффузно-узловая форма).

Дифференциальная диагностика системного остеопороза и множественной миеломы


результаты

Диффузно-узловая

форма  ММ

Системный остеопороз

Клин. анализы

СОЭ ­, реже ®

Белок в моче есть

Реакция на белок

Бенс-Джонса – полож.

®

Отсутствие

Отрицательная

Биохим. анализы

Белок в крови­;реже®

Белковые фракции­;

чаще  g-фракция; реже®

Кальций крови ­; реже®

Фосфор крови ®

Щелочная фосфатаза­

Кальций в моче­; реже®

®

®


®;­ (крайне редко)

®; реже¯

¯; реже®

®; реже­

Стернальная пункция

­ количество плазмоцитов

и ретикулоцитов

Без патологии

Иммунофлюоресцен-

ция с моноклон. АТ

­ один из иммуноглобули-

нов

Без патологии



Дифференциальная диагностика первичного гиперпаратиреоза и ММ



Миеломная болезнь

Гиперпаратиреоз

Локализация боли

Чаще поражается позвоноч-

ник, реже - ребра


Чаще трубчатые кости,

реже позвоночник

Походка

Изменена не значительно

Значительно изменена

(«утиная»)

Клин. анализы

СОЭ­; реже®

Белок в моче есть

Р-ция на белок Бенс-Джонса

 - положит.

СОЭ ®

Отсутствие

Отрицательный

Биохим. анализы

Белок в крови­;реже®

Белковые фракции­;

чаще  g-фракция; реже®

Кальций крови ­; реже®

Фосфор крови ®

 Щелочная фосфатаза­

Кальций в моче­; реже ®

Фосфор в моче®

Пролин и оксипролин в

моче ®

паратгормон в крови®


®

®


значительно ­

значительно¯

значительно ­

значительно­

­

­


­

Рентгенография

Очаговые изменения

Системный остепороз

УЗИ

Паращитовидные железы

без патологии

Увеличение размеров

Стернальная пункция

­ количество плазмоцитов

и ретикулоцитов

Без патологии


 ® - норма; ­ - увеличение от нормы; ¯ - снижение от нормы


План лечения

Принимая во внимание поставленный и обоснованный диагноз целесообразно назначение следующего лечения:

Стандартное лечение состоит в применении интермиттирующих курсов алкилирующих препаратов – мелфалана (8 мг/м'), циклофосфамида (200 мг/м' в день), хлорбутина (8 мг/м' в день) в сочетании с преднизолоном (25 – 60 мг/м' в день) в течение 4 – 7 дней каждые 4 – 6 нед. Цитостатический эффект при использовании этих алкилирующих агентов примерно одинаковый, возможно развитие перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение гиперкальциемии, повышение уровня гемоглобина крови; снижение уровня сывороточного М-компонента происходит через 4 – 6 нед от начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. В то же время экскреция легких цепей уменьшается уже в течение 1-й недели. С помощью этих средств почти у 60% больных достигается снижение уровня сывороточного М-компонента и опухолевых клеток в 3 раза. Не существует единого мнения относительно сроков проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не менее 1 – 2 лет при условии эффективности.

          Кроме цитостатической терапии, проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений. Для снижения. и профилактики гиперкальциемии применяют глюкокортикоиды в сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают препараты витамина D, кальций и андрогены, для предупреждения уратной нефропатии – аллопуринол при достаточной гидратации. В случае развития ОПН используют плазмаферез вместе с гемодиализом. Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме гипервязкости. Сильные боли в костях могут уменьшиться под влиянием лучевой терапии.


Назначенное лечение


1.            Стол №15

2.            Режим общий

3.            Бромгексин 2др * 3 р/день

4.            Фамотидин 20mg * 2 р/день

5.            Преднизолон 4табл * 3 р/день

6.            Амсеран 2mg  по схеме 2табл – 2табл – 1табл

7.            Винкристин 2mg  в/в струйно

8.            Циклофосфан 1000mg в 200,0 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно

         

Дневник

12.09.2002

Состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные, тупые боли, в поясничной области, умеренной интенсивности, усиливающиеся при изменении положения тела. Ps – 78 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 110/70 мм рт ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет. ЧДД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Проходит третий курс химиотерапии по программе “М2”.


13.09.2002

Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 76 в минуту, удовлетворительных свойств. АД = 120/70 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов 

нет. ЧДД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение прежнее.


16.09.2002

Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 81 в минуту, удовлетворительных свойств. АД = 120/75 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов 

нет. ЧДД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение прежнее.


17.09.2002

Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 79 в минуту, удовлетворительных свойств. АД = 120/70 мм рт ст. Дыхание везикулярное, хрипов 

нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. Лечение прежнее.



Прогноз


При адекватном лечении средняя продолжительность жизни у больных с III стадией миеломной болезни составляет 2-3 года. При лечении заболевания мегадозной терапией и  трансплантацией стволовых кроветворных клеток продолжительность жизни больных может увеличиваться.


Литература


1.     Внутренние болезни. 2-ой том. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001

2.     В.А. Цыкалов, Ш.Ш. Шотемор и др. Дифференциальная диагностика множественной миеломы и первичного гиперпаратиреоза.// Гематология и трансфузилогия. 1989. - №6 С.48-51

3.     С.Т. Зацепин., С.С. Родионова и др. Дифференциальная диагностика системного остеопороза и миеломной болезни// Ортопедия. 1987. - №11 С.46-49

4.     Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной болезни// Клин.-мед. 1983. - №5. С. 8-12





 





 


 


Страницы: 1, 2



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.