Микробный пейзаж раны у больных сахарным диабетом

         В настоящее время хирургические заболевания, развивающиеся на фоне сахарного диабета остаются одним из наиболее актуальных вопросов современной хирургии. По данным международного комитета ВОЗ, количество

больных сахарным диабетом составляет более 3 % населения земного шара, а в возрастной группе старше 50 лет – 7-9 % [7]. В. И. Стручков и соавторы отмечают, что число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не страдающих этим заболеванием [15]. Сроки лечения у таких больных увеличиваются в 2 раза и более.

          Инсулин – гормон оказывающий на все виды обмена анаболическое действие, поэтому нарушение синтеза или рецепции инсулина существенно сказывается на всех морфологических, физиологических и биохимических процессах в организме больного сахарным диабетом. Одним из поздних осложнений является диабетическая нейропатия, по причине которой происходит нарушение трофики, что приводит к запущенным случаям гнойно-некротических заболеваний, помимо этого, из-за полного отсутствия чувствительности, микротравмы не всегда обнаруживаются больными [7].  В комплексе патологических изменений при диабетической гангрене первичным является системное поражение микроциркуляторных путей артериовенозного бассейна, вероятно, по типу диабетической микроангиопатии [6]. При сахарном диабете наблюдаются существенные изменения иммунитета, так  снижение титра антител у этой категории больных свидетельствует о существенной недостаточности В-клеточного звена иммунитета. При выраженной гипергликемии хемотаксис и фагоцитарная функция лейкоцитов угнетены, не поглощаются микробные тела, погибшие клетки и ткани. Сахарный диабет также приводит к нарушению репаративных процессов, что является следствием того что инсулин нужен для осуществления анаэробного гликолиза, необходимого для пролиферации эндотелия капиляров и фибробластов. Лактат, также образующийся при анаэробном гликолизе, участвует в гидроксилировании пролина, необходимого для синтеза тропоколлагена [5]. При сахарном диабете отмечаются серьезные нарушения белкового обмена. Для синтеза глюкозы начинают использоваться аминокислоты, что приводит к распаду собственных белков тканей. Отрицательный азотистый баланс обуславливает нарушение репаративных процессов.

         Начавшийся гнойный процесс также оказывает существенное влияние на состояние обмена веществ у больных сахарным диабетом. Известно, что 1 мл гноя инактивирует 10-15 ЕД эндогенного или экзогенно вводимого инсулина [5]. Гипертермия, возникающая при гнойно-септическом процессе, еще больше усугубляет расстройства обмена веществ. Таким образом, сочетание сахарного диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, повышая инсулиновую недостаточность, усиливая ацидоз.

         Несомненно, что особенности течения и клинического проявления хирургической инфекции у больных сахарным диабетом зависит не только от нарушений иммунной системы, гистоморфологических изменений и нарушений репаративного процесса, но и рядом свойств микроорганизмов вызывающих патологический процесс, которые  у больных сахарным диабетом  имеют  cвои особенности, что было отмечено в работах многих  авторов [ 1-4, 8, 11-14].

Материал и методы.

На базе отделения гнойной хирургии городской клинической больницы N 3

нами были детально проанализированны результаты лечения 177 больных сахарным диабетом с гнойно – воспалительными заболеваниями; женщин –  65.5 %, мужчин – 34.5 %. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 30 койко-дней. Средний возраст больных составил 64+1.4 года.

         При поступлении сахарным диабетом легкой степени (классификация ВОЗ) страдали 17.5 % больных, средней степени – 67.8 % , тяжелой степени тяжести – 9.9 %. У больных имелись сопутствующие заболевания ( атеросклероз, ИБС, хронический бронхит, ожирение). Всем пациентам проводилось бактериологическое исследование очагов гнойно-некротических процессов и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

Результаты и обсуждение.

         Выделенные при бактериологическом исследовании возбудители хирургической инфекции характеризовались достаточным разнообразием (табл.1). основным представителем микрофлоры гнойного процесса были стафилококки, основная масса которых представлена коагулазопозитивными, на коагулазонегативные приходиться всего 1.1 %, что существенно отличается от результатов работ некоторых авторов [4,12,14]. Несколько реже встречались энтеробактерии, наиболее редко встречались стрептококки и синегнойная палочка, также имел место единичный случай когда из раны высевались дрожжеподобные грибы. Общее соотношение грамположительной и грамотрицательной микрофлоры представленно на рис.1.

Табл.1. Видовой состав возбудителей (монокультуры) хирургической инфекции высеваемых из ран у больных сахарным диабетом.

Вид микроорганизма              абсолютные числа             %

Staphyllococcus aureus                             97                           57.7    

Staphyllococcus epidermidis                     2                             1.2

Streptococcus pyogenes                             7                             4.2

Streptococcus faecalis                                1                             0.6

 Enterococcus sp.                                       4                              2.4

Acinetobacter calcoaceticus                       2                             1.2

Proteus vulgaris                                         13                            7.8

Proteus mirabilis                                         5                             3.0

Proteus rettgeri                                            2                            1.2

Klebsiella oxytoca                                       8                            4.8

Klebsiella pneumoniae                                2                            1.2

Enterobacter sp.                                          3                             1.8

Citrobacter sp.                                             8                            4.7

E. coli                                                          8                            4.7

Pseudomonas aeroginosa                            5                            2.9

Дрожжеподобные грибы                          1                            0.6

Рис.1.

Грамположительная микрофлора была в основном представленна  золотистым стафилококком, а также гноеродным стрептококком (табл.2.). основными представителями грамотрицательной микрофлоры были бактерии рода Протей, в меньшем количестве встречались клебсиеллы, цитробактер и кишечная палочка (табл.3.).

Табл.2. Соотношение (в %) грамположительных микроорганизмов.