Основные принципы применения ВМС
Время введения: - 4-6 день менструального цикла (или последние 2 дня менструации при меньшей ее продолжительности), петля Липпса Progestasert Levonorgestrel TCu-380A Мультилоуд через 6 недель после неосложненных родов (при исключении беременности), в любой день менструального цикла (при исключении беременности).
Техника введения ВМС зависит от типа контрацептива. Инструкции прилагаются к упаковке ВМС. ВМС подлежат удалению в стационаре в следующих клинических ситуациях:
· невозможность удаления ВМС в амбулаторных условиях (ситуация, представленная выше)
· беременность на фоне ВМС
· отсутствие нитей ВМС
· длительное использование ВМС
· нарушения менструального цикла на фоне ВМС.
В стационаре ВМС удаляют во время диагностического выскабливания слизистой матки (или цуг-биопсии эндометрия) под контролем гистероскопии.
Показания к применению ВМС:
· ВМС представляет оптимальный метод контрацепции для рожавших женщин (особенно после рождения последнего ребенка) и имеющих одного постоянного партнера (т.к., отсутствует риск возникновения заболеваний, передаваемых половым путем).
Противопоказания к применению ВМС:
· абсолютные
o кровотечения из половых путей неуточненного генеза
o беременность
o аллергия на медь (для медьсодержащих ВМС)
o подозрение на рак женских половых органов
o острые и подострые воспалительные процессы наружных и внутренних половых органов
o отсутствие в анамнезе родов
o подростковый период
· относительные
o аномалии развития половой системы
o миома матки
o инфантильная матка (длина полости матки менее 6 см)
o деформация шейки матки
o подозрение на гиперпластический процесс эндометрия
o рецидивирующие воспалительные процессы матки и ее придатков
o заболевания крови
o анемия
o экстрагенитальные заболевания (подострый эндокардит, диабет, хронические воспалительные экстрагенитальные заболевания с частыми обострениями)
o внематочная беременность в анамнезе
o наличие двух и более половых партнеров (риск развития зaбoлeвaний передаваемых половым путем)
o частая половая жизнь (более 5 раз в нед)
o стеноз шеечного канала.
Побочные эффекты и осложнения от ВМС:
· боли (3.6%)
· нарушения менструального цикла: - гиперполименорея (3.7-9.6%)
· воспалительные заболевания матки и ее придатков (1.6 -10%)
· экспульсия (2-16%)
· беременность (1.1-1.8%)
· перфорация матки (0.04-1.2%)
Ограничения метода:
· возможность применения определенным контингентом пациенток вследствие большого числа противопоказаний
· относительно высокий риск развития воспалительных процессов матки и ее придатков (частота воспалительных осложнений на фоне ВМС в 1.5-5 раз превышает таковую в общей популяции)
· увеличение общего объема менструальной кровопотери
· опасность перфорации матки (особенно у многорожавших женщин и/или при нарушениях техники введения контрацептива).
Преимущества метода:
· высокий контрацептивный эффект
· высокая безопасность при соблюдении адекватных мер предосторожности, условий и противопоказаний
· отсутствие тератогенного действия
· уменьшение интенсивности менструального кровотечения, альгоменореи, дисменореи на фоне гестагенсодержащих ВМС (однако следует учитывать возрастание риска внематочной беременности)
· обратимость контрацептивного воздействия (восстановление фертильности происходит в течение двух лет)
· снимает "страх" перед нежелательной беременностью.
Наблюдение и рекомендации пациенткам, использующим ВМС:
· первый осмотр пациентки проводят через 3-5 дней после введения ВМС
· возобновление половой жизни рекомендуют только после осмотра
· повторные осмотры проводят каждые 3-6 мес
· следует обучить пациентку пальпаторно проверять положение нитей ВМС после каждой менструации
· при их отсутствии - необходимо обратиться к врачу (для уточнения наличия и локализации ВМС проводят трансвагинальное ультразвуковое сканирование и/или рентгенографию малого таза)
· при повышении температуры, появлении болей внизу живота, патологических выделений из половых путей (белей), изменении характера или задержке менструации - следует обратиться к врачу.
Добровольной хирургической стерилизации (ДХС) отводится особое место в программе планирования семьи, так как, во-первых, данный метод сопряжен с хирургическим вмешательством и, во-вторых, отличается необратимостью.
В настоящее время ДХС является наиболее распространенным методом регулирования рождаемости как в развитых, так и в развивающихся странах (по данным мировой статистики, в 1990 г. ДХС подверглись 145 миллионов женщин и 45 миллионов мужчин). По мнению большинства исследователей, ДХС представляет наиболее эффективный и, вместе с тем, экономичный метод контрацепции. Однако не вызывает сомнений, что ДХС женщин далеко не самый безопасный способ предохранения.
Женская стерилизация основана на создании искусственной непроходимости маточных труб хирургическим путем во время лапароскопии, мини-лапаротомии или традиционного чревосечения (например, во время кесарева сечения). В современной медицине предпочтительным является использование лапароскопического доступа как наименее травматичного вмешательства.
В литературе описаны различные способы создания искусственной окклюзии маточных труб, среди которых наиболее распространенные можно разделить на 4 группы:
· Методы перевязки и разделения (по Померою, по Паркланду) - маточные трубы лигируюг с помощью шовного материала (перевязка) с последующим пересечением (разделение) или иссечением (резекция) фрагмента трубы. Метод Помероя - маточную трубу складыают с образованием петли, перетягивают рассасывающимся шовным материалом и иссекают вблизи места перевязки. Метод Паркланда - маточную трубу перевязывают в двух местах с удалением небольшого внутреннего участка.
· Механические методы основаны на блокировании маточной трубы с помощью специальных устройств - силиконовых колец, зажимов (зажим Фильши, изготовленный из титана, покрытого силиконом; пружинный зажим Халка-Вульфа). Зажимы или кольца накладывают на истмическую часть маточной трубы на расстоянии 1-2 см от матки. Преимуществом зажимов является меньшая травматизация тканей трубы, что облегчает проведение реконструктивных операций с целью восстановления фертильности.
· Методы с использованием теплоэнергетического воздействия (моно- и биполярная электрохирургия, фульгура-ция, диатермия) заключаются в коагуляции и блокировании маточных труб на расстоянии 3 см от матки.
· Прочие методы - введение в маточные трубы удаляемой пробки, жидких химических веществ, вызывающих образование рубцовой стриктуры труб.
Хирургическая стерилизация вызывает необратимые изменения в репродуктивной системе. Несмотря на отдельные случаи восстановления фертильности после дорогостоящих консервативно-пластических микрохирургических операций, частота отрицательных результатов значительно превышает успешные. Именно необратимость ДХС ограничивает спектр ее применения.
Контрацептивный эффект ДХС - 0.05-0.4 беременностей на 100 женщин/лет.
Показания медицинские:
· наличие противопоказаний к беременности и родам по состоянию здоровья женщины (тяжелые пороки развития и расстройства сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной системы, злокачественные новообразования, заболевания крови и т.д.);
· желание женщины
В соответствии с законодательством Российской Федерации, ДХС может быть выполнена при условии:
· возраст женщины превышает 32 года при наличии в семье одного ребенка и более
· наличие в семье двух и более детей.
При выборе данного метода контрацепции супружеская пара должна быть информирована о необратимости стерилизации, особенностях хирургического вмешательства, а также возможных побочных реакциях и осложнениях. При этом следует учитывать состояние здоровья детей и стабильность брака.
Юридическая сторона вопроса требует документального оформления согласия пациентки на проведение ДХС. Перед операцией ДХС проводится традиционное обследование, даются общепринятые рекомендации, в том числе, о возможности и/или целесообразности применения другого метода контрацепции.
Стерильность достигается непосредственно после хирургического вмешательства (в отличие от мужской стерилизации). ДХС может быть проведена в следующие сроки:
· "отсроченная стерилизация" во второй фазе менструального цикла
· спустя 6 нед после родов
· во время гинекологической операции
· "послеабортная стерилизация" непосредственно после неосложненного искусственного аборта
· "послеродовая стерилизация" во время кесарева сечения, в течение 48 часов или, с особой осторожностью, через 3 -7 дней после родоразрешения через естественные родовые пути (с 8 по 41 день после родов стерилизацию не выполняют).
Лапароскопический доступ не рекомендуется использовать в послеродовом периоде, а также после прерывания беременности сроком свыше 14 нед.
Противопоказания:
· абсолютные (но временные) острые воспалительные заболевания органов малого таза;
o генерализованная или очаговая инфекция
o сердечно-сосудистые заболевания
o аритмия
o респираторные заболевания
o артериальная гипертония
o опухоли, локализованные в малом тазу
o диабет
o кровотечения
o выраженная кахексия
o спаечная болезнь органов брюшной полости и/или малого таза
o ожирение
o пупочная грыжа (для лапароскопии и срочных послеродовых вмешательств).
Осложнения:
· гематома (1.6%)
· воспалительные процессы (1.5%)
· эпидидимит (1.4%)
· гранулема (0.3%).
Несмотря на то. что частота осложнений вазэктомии сравнительно низкая, необходимо информировать пациентов о возможности их возникновения и проводить профилактические мероприятия, обеспечивающие минимальный риск развития подобных осложнений (тщательное соблюдение правил асептики, контроль гемостаза, исключение физической нагрузки в течение 1-2 суток после операции).
Отдаленные эпидемиологические исследования не выявили каких-либо отрицательных последствий вазэктомии.
Рекомендации пациентам в послеоперационном периоде, перенесшим вазэктомию:
· использовать холодные компрессы на область операции для предотвращения отека, боли, кровотечения
· в течение двух дней применять суспензоры для мошонки
· исключить физическую нагрузку в течение двух недель (особенно в первые два дня)
· не принимать душ и ванну в первые два дня
· половой покой в течение 2-3 дней
· контрацепция с помощью презервативов в течение первых 20 половых контактов (сперматозоиды могут сохраняться в протоках ниже места перевязки и лишь после 20 эякуляций формируется полная стерильность).
· заболевания, передаваемые половым путем
· паховая грыжа
· тяжелый сахарный диабет.
Таким образом, выбор рационального метода контрацепции - ответственная задача стоящая как перед женщиной, так и врачом гинекологом, если учитывать возрастные периоды, состояние здоровья и особенности полового поведения, неконтрацептивные эффекты, обратимость метода, стоимость и другие, в том числе, социального и личного характера.
В 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения были выработаны рекомендации по категориям приемлемости методов контрацепции. Во многих странах мира решение о выборе контрацептива принимает специалист по планированию семьи совместно с пациентом. Подбор гормональной контрацепции правильнее доверить гинекологу - эндокринологу.
Выбор метода контрацепции должен волновать исключительно женщин. Так думают только те мужчины, которые не дорожат здоровьем своих любимых. Правильная контрацепция - это дело двоих, так же, как и решение о рождении ребенка.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
