Попадая в кровяное русло, менингококк подвергается фагоцитозу, однако при массивной бактериемии и высоких концентрациях ЛПС возможно угнетение фагоцитарной активности, ферментных систем ней­трофилов, осуществляющих внутриклеточное переваривание возбудите­ля. Фагоцитоз вследствие этого может носить незавершенный характер. Предполагается и возможность внутриклеточного размножения менин­гококка, т.е. нейтрофилы могут транспортировать возбудителя через гистиогематические барьеры, что и приводит к инфицированию субарахноидального пространства, полости суставов и т.д. Угнетение бак­терицидной активности крови способствует внеклеточному размноже­нию возбудителя.

Характерная для генерализованных форм болезни интоксикация обусловлена ЛПС, который прежде всего фиксируется мембранами кле­ток крови, особенно тромбоцитов, и сосудистого эндотелия. Действие ЛПС зависит от его концентрации. Низкие концентрации токсина сти­мулируют метаболические процессы, что приводит к повышению основ­ного обмена, температуры тела, стимуляции симпатико-адреналовой системы, фагоцитоза, антителообразования, усиленной выработке ряда биологически активных веществ, мобилизации системы гемостаза, т.е. включаются основные неспецифические и специфические защитные механизмы. При высоких концентрациях ЛПС подавляет функциональ­ную активность клеток. Клинически при этом наблюдается тяжелое течение болезни, осложненное ИТШ. В патогенезе шока играют роль несколько основных патогенетических механизмов, связанных с повре­ждающим клеточные мембраны действием ЛПС: нарушение тканевого дыхания и развитие клеточной гипоксии, расстройства микроциркуляции, внутрисосудистое свертывание крови, приводящие к нарушению функции жизненно важных органов (почки, сердце, легкие, головной мозг). Эти процессы в дальнейшем приводят к нарушению центральной гемодинамики, шунтированному кровообращению в малом круге, что в свою очередь усиливает тканевую аноксию и органные поражения, т.е. замыкает порочный круг. Важную роль в развитии и исходе шока игра­ют нарушение межклеточных взаимодействий и дезорганизация регуляторных механизмов. Особая тяжесть течения и неблагоприятный про­гноз ИТШ обусловлены тем, что механизмы, приводящие к развитию полиорганной недостаточности, начинают действовать на ранних этапах шока, до нарушения макрогемодинамики.

Как отмечалось, менингококк, проникая в субарахноидальное про­странство, вызывает развитие гнойного менингита, причем воспалитель­ный процесс периваскулярно распространяется на вещество мозга, со­судистое сплетение желудочков мозга, влагалища черепных нервов, проходящие через костные каналы основания черепа, полость внутрен­него уха. В воспалительный процесс также вовлекаются оболочки спин­ного мозга. Вследствие гиперпродукции цереброспинальной жидкости возникают внутричерепная гипертензия, нарушение ликвородинамики. Тяжесть течения и исход менингита зависят от степени выраженности отека-набухания мозга (OHM), а также вовлечения в воспалительный процесс вещества мозга и желудочковой системы головного мозга. Раз­витие OHM при ГФМИ обусловлено прежде всего токсическим пора­жением стенки сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, приводящего к повышению проницаемости ГЭБ и степени гидратации мозга (отек), а также гипоксией мозга, вызывающей повышение гидрофильности нейроцитов и глиальных клеток, нарушение функционирова­ния ионного насоса и поступление в клетку натрия и воды (набухание). В результате сочетанного действия этих механизмов масса мозга увели­чивается, наиболее подвижная часть мозга – мозжечок - опускается и его миндалины ущемляют в большом затылочном отверстии ствол мозга, что сопровождается нарушением жизненно важных функций.

Бактериемия при ГФМИ обычно бывает непродолжительной, одна­ко воспалительный процесс в оболочках и веществе мозга без примене­ния этиотропных средств прогрессирует и примерно в 50% случаев приводит к смерти в результате развития энцефалита, вентрикулита и внутренней водянки головного мозга. В остальных случаях процесс за­вершается неполным выздоровлением с остаточными явлениями в виде гидроцефалии, эпилептического синдрома, снижения интеллекта, поте­ри слуха и т.д. При своевременно начатом лечении процесс полностью обратим.

Существенную роль в патогенезе ГФМИ играет развитие гипер­чувствительности замедленного типа с накоплением в крови циркули­рующих иммунных комплексов (ЦИК), IgE, проявляющейся клиниче­ской картиной миокардита, полиартрита, иногда перикардита.

Инкубационный период длится от 1 до 10 сут, чаще 2-4 сут. Различают локализованную форму болезни - МНФ, генерализованные: менингококкемию (МКК), менингит (МТ), менингоэнцефалит и сочетанную (смешанную). Возможны редкие фор­мы: хроническая менингококцемия, протекающая часто с эндокардитом, менингококковая пневмония, артрит, иридоциклит.

МНФ - наиболее распространенная форма менингококковой ин­фекции. Может предшествовать генерализованным формам болезни, т.е. представлять собой фазу развития инфекционного процесса. Наибо­лее частыми жалобами больных являются заложенность носа, боль в горле, кашель, головная боль, лихорадка. В редких тяжелых случаях на­блюдаются озноб, боль в мышцах, головокружение, рвота. У детей до 3 лет часто отмечается ринорея. При осмотре выявляется гиперемия глотки, со 2-3-го дня - гиперплазия лимфоидных фолликулов, у части больных - наложения слизи, т.е. картина острого фолликулярного фа­рингита. Воспалительные изменения более выражены в носоглотке и распространяются на слизистую оболочку хоан и носовых раковин, что и обусловливает затруднение носового дыхания. У детей до 3 лет ката­ральные изменения распространяются на миндалины, небные дужки, слизистую оболочку мягкого неба, а гиперплазия фолликулов менее выражена. Обращают на себя внимание бледность кожного покрова, тахикардия. В более тяжелых случаях возможны наличие менингеального синдрома, воспалительные изменения в крови. Течение болезни доб­рокачественное. Лихорадка длится 1-3 дня, гиперемия и отечность сли­зистой оболочки сохраняются до недели, гиперплазия фолликулов - до 2 нед. У выявленных в очаге инфекции "здоровых" носителей при ос­мотре в большинстве случаев при отсутствии жалоб наблюдается кар­тина фолликулярного фарингита. Генерализация инфекции отмечается не более чем у 2-5% больных назофарингитом. В то же время у 30-60% больных генерализованными формами болезни выявляется предшествующий назофарингит.

Менингококкемия начинается остро среди полного здоровья или на фоне МНФ. Первыми симптомами являются озноб, боль в мышцах и суставах, головная боль, иногда рвота, боль в животе, жидкий стул. Температура тела достигает в течение нескольких часов 39-40°С и более. Появляются бледность кожи, тахикардия. Наиболее важный в диагностическом и прогностическом плане симптом МКК — сыпь, ко­торая появляется через 4-36 ч от начала болезни. Характерна геморра­гическая сыпь, локализующаяся преимущественно в дистальных отделах конечностей, на боковых поверхностях бедер, ягодицах и туловище. В тяжелых случаях сыпь распространяется на лицо и переднюю поверх­ность туловища, шею и даже бывает там более обильной. Элементы сыпи различных размеров - от петехий до крупных элементов непра­вильной формы протяженностью до нескольких сантиметров. Крупные элементы плотноваты на ощупь и в первые 2 дня несколько возвышают­ся над поверхностью кожи, поскольку представляют собой участки ге­моррагического воспаления кожи. Через 1—2 дня они подвергаются некрозу и приобретают багрово-синюшную окраску. Количество эле­ментов сыпи в течение 1—2 дней может увеличиваться, они укрупняют­ся. Следует отметить, что в первые часы сыпь может иметь розеолезный или папулезный характер и напоминать уртикарную. Обычно папулы и розеолы в течение нескольких часов исчезают или превращаются в геморрагии. Мелкие элементы геморрагической сыпи пигментируются и через 2-4 дня исчезают. Крупные геморрагические некрозы покрывают­ся коркой, под которой может накапливаться гнойный экссудат. После отпадения корок обнажается язвенная поверхность. Рубцевание язв происходит в течение 2-3 нед, а иногда и дольше. Чем раньше появля­ется сыпь, чем обильнее и крупнее ее элементы, чем больше некрозов, тем тяжелее протекает болезнь.

Часто обнаруживаются геморрагии на конъюнктивах, причем они могут появляться раньше, чем высыпания на коже. Обилие их также свидетельствует о тяжелом течении болезни. Возможны также кровоиз­лияния в склеры, слизистые оболочки ротоглотки. Другие проявления геморрагического синдрома (носовые, желудочные, почечные, маточные кровотечения, кровоизлияния во внутренние органы) наблюдаются, как правило, при осложненном течении МКК.

Частым проявлением МКК является поражение суставов, причем в ранние сроки болезни - мелких суставов кисти, несколько позже, на 2-й неделе, - крупных суставов (коленные, плечевые, голеностоп­ные, локтевые). На фоне антибиотикотерапии экссудат может быть серозным и гнойным, но, как правило, стерилен. Если по каким-то при­чинам больные не получали антибиотики, то экссудат гнойный, бактериоскопически и бактериологически в нем обнаруживаются менинго­кокки. На 2-3-й неделе возможно развитие серозных инфекционно-аллергических артритов. В отдельных случаях с первых дней болезни развивается пневмония, по-видимому, специфическая.

Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы проявляется тахикардией, артериальной гипотензией, приглушенностью тонов серд­ца. Следует отметить, что для МКК в отличие от сепсиса нехарактерно наличие гепатолиенального синдрома. Наблюдаемая в ряде случаев субиктеричность склер обусловлена гемолизом и сопровождается повы­шением уровня свободного билирубина. Поражение почек носит токси­ческий характер и проявляется протеинурией, цилиндрурией, реже уве­личением количества форменных элементов. Возможно преходящее повышение уровня креатинина и мочевины в крови. При отсутствии ме­нингита при неосложненной МКК больные в полном сознании, но вы­ражены явления нейротоксикоза в виде головной боли, заторможенности, иногда менингеальной симптоматики. Часто лишь исследование цереброспинальной жидкости позволяет исключить наличие менингита.

При исследовании крови выявляется резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз до 20•109/л-40•109/л в 1 мкл и выше со сдвигом влево, увеличение СОЭ до 30-50 мм/ч.

"Чистая" менингококкемия составляет 5-10% от общего числа ГФМИ. Тяжесть ее течения варьирует в широких пределах - от легких форм, которые могут заканчиваться спонтанным выздоровлением и не всегда диагностируются, до тяжелейших молниеносных (фульминантных) форм, приводящих к смерти в течение нескольких часов в резуль­тате развития ИТШ.

Молниеносные формы болезни развиваются бурно. Подъем темпе­ратуры, как правило, сопровождается выраженным ознобом. Температу­ра тела в течение нескольких часов достигает 39,5-41,0 °С и выше, резко выражен болевой синдром (боль в мышцах, суставах, головная боль). Крупная, с большим количеством некрозов сыпь появляется че­рез 4-12 ч от начала озноба, распространяется на переднюю поверх­ность туловища и лицо. Первыми клиническими признаками шока яв­ляются бледность кожи, похолодание конечностей, цианоз губ и ногте­вых пластинок, одышка, тахикардия, эйфория, чувство страха, психомо­торное возбуждение при ясном сознании, гиперестезия кожи. Артери­альное давление в этот период нормальное или повышенное. В после­дующие часы на фоне быстрого подсыпания и укрупнения элементов сыпи температура тела снижается до нормы или даже субнормального уровня, нарастают цианоз, тахикардия. Вследствие микроциркуляторных расстройств на коже появляются синюшные пятна, напоминающие труп­ные, прогрессивно снижается АД и вскоре перестает определяться, хотя пульсация магистральных артерий сохраняется в течение нескольких часов. Прекращается мочеотделение. У взрослых и детей старше 3 лет сознание может сохраняться почти до наступления смерти, но в случае присоединения OHM или внутричерепных кровоизлияний возможны расстройства сознания, судороги. Нередко появляются выраженные признаки ДВС-синдрома в виде носовых и других кровотечений, отде­ления кровавой слезной жидкости, кровотечений из мест инъекций. Смерть наступает в ранние сроки от сердечной, а позже - от органной и полиорганной недостаточности, септических осложнений.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5