Нейробластома

При нейробластомах, симпатобластомах и других новообразованиях, врастающих в позвоночный канал, МР томография лучше других методов позволяет оценить соотношение паравертебрального и внутрипозвоночного компонентов опухоли. Особенно информативна фронтальная проекция, выявляющая типичный мультиуровневый характер проникновения опухоли в просвет канала.

Артериовенозные мальформации

Артериовенозные мальформации относятся к наиболее часто встречающейся сосудистой патологии спинного мозга, составляя около 60% всех спинномозговых сосудистых мальформации. Наблюдаются обычно у молодых пациентов с преимущественной локализацией в грудном и шейном отделах спинного мозга. В клинической картине заболевания у 2/3 пациентов начальными проявлениями являются субарахноидальное кровоизлияние в сочетании с симптомами поражения спинного мозга, соответственно уровню расположения аневризмы.

Диагностика АВМ на основе МРТ - сложная задача. Во многом возможность визуализировать патологические сосуды мальформации и их расположение по отношению к спинному мозгу зависит от степени разрешающей способности томографа. Лучшие результаты достигаются на МР томографах с высокой напряженностью магнитного поля . Патологические сосуды АВМ, располагающиеся в субарахноидальном пространстве спинного мозга, на Т1- и Т2-взвешенных МРТ визуализируются как участки потери сигнала, что обусловлено быстрым потоком крови по расширенным кровеносным сосудам . Томограммы, зависимые от релаксационного времени Т2, с нашей точки зрения являются более информативными. Сосудам АВМ соответствуют гипоинтенсивные участки, имеющие характерную извитую, змеевидную форму. На Т1-взвешенных изображениях демонстрация "сосудистого рисунка" АВМ затруднена из-за низкого сигнала от ЦСЖ в САП спинного мозга. Границы патологических сосудов в этих условиях стираются . МР

томография имеет высокую информативность в оценке расположения АВМ по отношению к поперечнику спинного мозга. Это наглядно демонстрируется на аксиальных Т1 -взвешенных изображениях. Кроме этого, на МРТ хорошо выявляются сопутствующие АВМ изменения спинного мозга, такие, как гематомиелия, миеломаляция, отек, кистообразование, атрофия.

Полезным в оценке состояния сосудов мальформации оказалось использование динамического МРТ исследования в процессе эндовазального выключения АВМ до и после селективной эмболизации. Тромбированные сосуды АВМ становятся яркими на Т1-томограммах за счет образования в тромботическом сгустке метгемоглобина . Однако, основное место в визуализации питающих и дренирующих сосудов мальформации по-прежнему занимает спинальная ангиография . Новым подходом в неинвазивной демонстрации сосудистого рисунка АВМ спинного мозга становится использование МРА .

Ангиома

Ангиома. Исключительно редко в веществе спинного мозга выявляют сосудистую мальформацию типа кавернозной ангиомы. МР проявления их подобны интракраниальным каверномам. При наличии кровоизлияния типично формирование отложений гемосидерина по периферии мальформации.

6. РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ

Рассеянный склероз является частым демиелинизирующим заболеванием ЦНС, поражающим белое вещество головного и спинного мозга. Диагноз в типичных случаях устанавливается на основе характерного клинического симптомокомплекса. Возможность рентгенологического выявления зон демиелинизации до недавнего времени была резко ограниченной. Имеются лишь отдельные работы, указывающие на возможность с помощью миелографии и компьютерной томографии определять увеличение спинного мозга в зоне поражения, а также выявлять на КГ интрамедуллярное усиление плотности на фоне внутривенного введения KB 05-1.

МР томография с самого начала своего клинического использования стала методом выбора в визуализации очагов демиелинизации спинного мозга. Как и при исследовании церебральной формы рассеянного склероза, Т2-взвешенные МРТ являются наиболее информативными для выявления очагов демиелинизации в спинном мозге .

Т1-взвешенные томограммы полезны в определении изменения формы спинного мозга как в острой стадии процесса (утолщение за счет отека), так и в стадии ремиссии, когда может быть выявлена атрофия спинного мозга .

Рассеянный склероз с вовлечением в процесс спинного мозга может проявляться в виде сегментарного утолщения спинного мозга, чаще в шейном отделе, со снижением сигнала на Т1-взвешенных и повышения на Т2-взвешенных изображениях;

- повышения сигнала на Т2-взвешенных изображениях без изменения размеров мозга - атрофии спинного мозга .

Использование МР KB доказало их полезность в дифференцировке проявлений, характерных для острой стадии заболевания, от хронических (неактивных) .

На постконтрастных МРТ в сагиттальной проекции на фоне локального утолщения спинного мозга можно визуализировать одиночные или множественные очаги накопления контраста. Аксиальные томограммы полезны в определении локализации бляшки по отношению к поперечнику мозга.

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ

Поперечный миелит

Поперечный миелит. Поперечный миелит относится к заболеваниям, характеризующимся быстрым развитием симптомов поражения спинного мозга. Типично поражение молодых пациентов. Основной причиной заболевания считается вирусная инфекция .

На МРТ в острой стадии может отмечаться некоторое утолщение спинного мозга в размерах с определением интрамедуллярно расположенной области повышения сигнала на Т2-взвешенных МРТ, захватывающего обычно несколько сегментов спинного мозга . В поздней стадии процесса МРТ выявляет нисходящую атрофию спинного мозга .

арахноидит

Воспалительный процесс в оболочках спинного мозга (арахноидит) может быть следствием многих причин: травмы, перенесенного менингита (гнойный, туберкулезный), субарахноидального кровоизлияния. Он также может быть следствием операции, введения в субарахноидальное пространство различных медикаментозных и рентгенодиагностических препаратов и ряда других причин , . Последствием воспалительного оболочечного процесса является запустевание арахноидального пространства, формирование кист, соединительнотканных сращений. МР проявления арахноидита неспецифичны. Развитие адгезивного процесса вызывает утолщение и спаивание корешков конского хвоста, что лучше выявляется на Т1 -взвешенных томограммах. Послеоперационные изменения приводят к деформации контуров спинного мозга, изменению его формы и расположения в просвете позвоночного канала. При поствоспалительных арахноидитах отмечается расширение субарахноидальных пространств и атрофическое истончение спинного мозга . На этом фоне, особенно на Т2-взвешенных МРТ, в субарахноидальном Пространстве демонстрируются зоны снижения сигнала (на фоне высокого сигнала от ЦСЖ) неправильной формы, что обусловлено нарушением ламинарного тока ЦСЖ. Последнее может быть связано с наличием спаек в субарахноидальном пространстве, вызывающих нарушение движения ЦСЖ.

Ранняя диагностика инфекционных процессов в позвоночнике часто сопряжена с рядом трудностей, обусловленных во многом неспецифичностью клинической картины заболевания и скрытым течением. Рентгенологическая визуализация процесса на ранних стадиях практически невозможна из-за отсутствия изменений в костной структуре позвонков. Использование компьютерной томографии, а затем МР томографии позволило чаще диагностировать патологическое состояние в начальной стадии.

Эмболы

Обычно инфекционные эмболы распространяются в позвонки гематогенным путем . Однако они могут также проникать в позвоночник из соседних паравертебральных тканей, пораженных воспалительным процессом (ретрофарингеальный абсцесс, инфицированный дермальный синус и др.), или быть занесены прямым путем (после проникающего ранения, операции).

Первые рентгенологические проявления при обзорной спондилографии или томографии обычно наблюдаются через 2-8 нед после первых клинических симптомов . Радионуклидный метод и компьютерная томография являются более чувствительными методами ранней визуализации костных и мягкотканных изменений 15, 1.

Применение МР томографии повысило качество диагностики воспалительных процессов позвоночника, позволяя демонстрировать изменения позвонков, мягких паравертебральных тканей и эпидуральной клетчатки одновременно в любой из выбранных проекций. При этом поверхностные катушки и высокие магнитные поля обеспечивают высокий уровень тканевой характеристики позвоночника и окружающих его структур.

Гнойный бактериальный спондилит.

При гнойном бактериальном спондилите и воспалении диска на сагиттальных МР Т1-взвешенных томограммах определяется поражение тел позвонков и расположенного между ними диска в виде патологического снижения ИС от указанных образований . Имеющиеся в норме различия между тканью диска и телами позвонков стираются на этих изображениях. На Т2-взвешенных томограммах пораженные позвонки становятся более яркими по сравнению с расположенными по соседству. Ткань диска имеет типично высокий сигнал в этом режиме. Если сагиттальные срезы демонстрируют протяженность поражения, то на аксиальных и фронтальных томограммах лучше оцениваются вовлечения в процесс паравертебральных тканей. Изменения в телах позвонков и межпозвонковом диске, выявляемые на МРТ, отражают патофизиологические изменения, происходящие при остеомиелите (лейкоцитарная инфильтрация с лизисом костной ткани). МРТ способна демонстрировать вовлечение в процесс эпидуральной клетчатки, увеличение ее, сопутствующую деформацию и компрессию дурального пространства с расположенными в нем образованиями. Дополнительное использование МР KB улучшает визуализацию поражения позвонков и особенно эпидурального пространства и паравертебральных тканей. Пораженные участки тел позвонков и межпозвонковый диск интенсивно накапливают KB .

Острый эпидуральный абсцесс

Острый эпидуральный абсцесс - редко встречаемая патология. Типична гематогенная диссеминация процесса из отдаленных источников (кожа, дыхательные пути и др.). Развитие хронического эпидурального абсцесса происходит обычно путем прямого распространения воспаления из позвонка в эпидуральное пространство с формированием гнойного инфильтрата. На МРТ абсцесс имеет типичную выпуклую форму, сигнальные характеристики его неспецифичны

Туберкулез

Туберкулез является одной из частых причин развития спондилита. Чаще наблюдается в возрасте до 20 лет. Поражение позвонков имеет вторичный характер и возникает вследствие распространения инфекции гематогенным путем из первичного очага в легком. КГ и МРТ проявления включают фрагментацию и разрушение одного или двух соседних позвонков с поражением диска и наличием паравертебральных абсцессов (натечников). Изменение сигнала характеризуется снижением на Т1 -взвешенных и повышением на Т2-взвешенных МРТ. Изображение во многом зависит от уровня грыжи, ее величины и направления (заднее, задне-боковое, боковое), а также от состояния окружающих тканей. Так, например, небольшие выпячивания могут сопровождаться выраженными клиническими проявлениями (болевой и радикулярный синдромы), тогда как при больших грыжах клинические симптомы могут быть минимальными.

Повреждения спинного мозга

Различают следующие виды повреждения межпозвонкового диска:

- выбухание диска, когда отмечается симметричное выбухание фиброзного кольца за пределы задних поверхностей тел позвонков, сочетающееся с дегенеративными изменениями ткани диска;

·      протрузия (пролапс) диска - выпячивание пульпозного ядра вследствие истончения фиброзного кольца (без его разрыва) за пределы заднего края тел позвонков

·      - выпадение диска (или грыжа диска), выхождение содержимого пульпозного ядра за пределы фиброзного кольца вследствие его разрыва;

- грыжа диска с его секвестрацией (выпавшая часть диска в виде свободного фрагмента располагается в эпидуральном пространстве).

Прогрессирование заднего или заднебокового грыжевого выпячивания диска может привести к разрыву задней продольной связки и реактивному утолщению ТМО .

Грыжа диска лучше всего определяется на Т2-взвешенных изображениях, так как высокий сигнал от ЦСЖ в субарахноидальном пространстве подчеркивает границы грыжевого выпячивания. Т1 -взвешенные изображения играют более важную роль в идентификации сдавления спинного мозга и корешков спинномозговых нервов в просвете межпозвонкового отверстия на фоне высокого сигнала от эпидурального жира .В случае протрузии диска на сагиттальных Т2-взвешенных томограммах удается идентифицировать наружные отделы истонченного фиброзного кольца (зона гипоинтенсивного сигнала) и выбухание пульпозного ядра (зона более высокого сигнала). При грыже диска разрыв фиброзного кольца можно определить по типичному перерыву зоны гипоинтенсивного сигнала, окружающей выбухающее пульпозное ядро . Однако в целом ряде случаев сложно провести точную дифференцировку между протрузией диска и грыжей, так как низкий сигнал от фиброзного кольца может сливаться с гипоинтенсивным сигналом от задней продольной связки, не позволяя определять разрыв кольца диска. В наблюдениях с секвестрацией грыжевого содержимого на МРТ можно обнаружить отдельно расположенный фрагмент диска, перед задней продольной связкой, позади нее или даже в эпидуральном пространстве на некотором расстоянии от межпозвонкового промежутка: ниже или выше последнего .

Для получения более полной анатомо-топогра-фической картины распространения грыжи диска в поперечном направлении мы обычно проводим сканирование в аксиальной проекции . Это позволяет определять заднее, заднебоковое или боковое распространение грыжи диска и его отношение к межпозвонковому отверстию.

Дегенеративные изменения позвонков. Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках индуцируют развитие сопутствующих дегенеративных изменений в прилежащих отделах тел позвонков. Это проявляется в изменении сигнала, демонстрируемого преимущественно на Т1 и Т2-взвешенных изображениях. В одних наблюдениях выявляется снижение сигнала на Т1- и Т2-взве-шенных МРТ, а в других, наоборот, повышение ИС. В первом случае зону гипоинтенсивности в субкортикальных отделах тел позвонков объясняют развитием склеротического процесса костной ткани и исчезновением жирового компонента костного мозга, а во втором - процессы жирового перерождения костного мозга превалируют над склерозом.

Стеноз позвоночного канала.

Термин "стеноз позвоночного канала" используется для определения участка сужения канала по сравнению с его размерами, наблюдаемыми в нормальных условиях. Этот процесс развивается обычно постепенно как результат параллельно нарастающих дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках и межпозвонковых суставах с последующим развитием остеоартрита и остеофитов. Чаще всего стеноз развивается на поясничном и шейном уровнях. На Т1-взвешенных МРТ в сагиттальной и аксиальной проекциях можно определить сдавление дурального мешка и исчезновение эпидуральной жировой клетчатки на уровне сужения. На томограммах можно выявить также утолщение желтой связки и дегенеративные изменения межсуставных поверхностей межпозвонковых суставов с наличием костных остеофитов. Развитие гипертрофии желтой связки обусловлено ее хронической травматизацией .

Степень стеноза канала лучше всего оценивать на Т2-взвешенных томограммах в сагиттальной плоскости, что связано с лучшей визуализацией в этом режиме ЦСЖ (рис. 1, 2). Аксиальные томограммы полезны в оценке величины сужения канала и межпозвонковых отверстий. Однако более полную информацию о костных изменениях и состоянии межпозвонковых суставов дает компьютерная томография.

ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА

Острая стадия.

Диагностика травматических поражений позвоночника с помощью МРТ - сложная и трудоемкая задача. Нередко из-за ряда причин (критическое состояние пациента, требующее использования реанимационного оборудования для поддержания витальных функций, вынужденное положение, иммобилизирующие шины и пр.) проведение МРТ исследования становится невозможным.

Целями любого диагностического исследования при спинальной травме являются: выявление переломов позвонков, определение их формы, наличия смещения самих позвонков и их фрагментов, определение характера сочетанного поражения связочного аппарата и окружающих тканей, оценка степени сдавления позвоночного канала и спинного мозга, определение степени поражения вещества спинного мозга и его корешков.

При острой спинальной травме обычная рентгенография продолжает оставаться основным методом первичного обследования позвоночника, особенно при отсутствии неврологических выпадений.

Использование КТ является эффективным в идентификации деталей переломов, переломов со смещением или отрывом кортикальных фрагментов, визуализации острых интрамедуллярных кровоизлияний. В оценке указанных изменений возможности компьютерной томографии выше, чем рентгенографии и МР томографии.

В острой стадии спинальной травмы МР томография по-прежнему имеет довольно ограниченное применение из-за относительной длительности исследования, частой необходимости использования анестезиологического и иммобилизирующего ферромагнитного оборудования при лечении пациентов с тяжелыми повреждениями, а также в связи с меньшей чувствительностью метода при диагностике острых гематом и костных повреждений -1.

Подострая и хроническая стадия.

Существенно повышается значение МР томографии при исследовании пациентов в подострой и хронической стадиях спинальной травмы. Этому способствуют полипроекционность томографии с демонстрацией больших по протяжению участков позвоночника и спинного мозга, отсутствие необходимости применения KB, возможность визуализации труднодоступных для других методов отделов позвоночника (краниовертебральной и шейно-грудной областей).

Исследование лучше всего проводить с использованием поверхностных катушек и начинать с сагиттальных проекций, взвешенных по Т1. Это дает возможность получить хорошую анатомическую визуализацию позвоночника и содержимого позвоночного канала. Для оценки степени сужения канала предпочтительными являются Т2-взвешен-ные изображения.

На Т1 -взвешенных изображениях выявляются изменения формы тел позвонков, смещение фрагментов, травматические грыжи дисков , листез, кровоизлияния, а также сочетанные повреждения или деформации спинного мозга. Сопутствующие травме спинного мозга отек, очаги миеломаляции и некроза лучше определяются на Т2-взвешенных изображениях как области повышения ИС. Подострые эпидуральные или интрамедуллярные геморрагии распознаются как зоны повышения сигнала на Т1- и Т2-взвешенных томограммах . Особенно полезной следует считать МР томографию при оценке последствий спинальной травмы. Без эндолюмбального контрастирования МР томография способна визуализировать состояние вещества спинного мозга, изменение его размеров и формы, атрофические изменения диффузного или локального характера, выявлять гидромиелитические полости и ликворные кисты. На основе МР томографии значительно облегчается диагностика поперечных разрывов спинного мозга .

Заключение.

В настоящее время на основе МРТ облегчается постановка диагноза больным с заболеванием ЦНС. Данный метод является дорогим, но является неинвазивным. Он позволяет при жизни больного получить изображение поверхности и глубоких структур спинного и головного мозга, причем с большой точностью можно распознать практически все заболевания данной системы, определит локализацию очага поражения, выбрать тактику лечения данного заболевания и способствует наблюдению за правильностью проведения лечебных мероприятий.

Список литературы.

1.     Коновалов А.Н. Корниено В.Н. Пронин И.Н. Магнитно-ядерный резонанс в нейрохирургии" Москва 1997г.

2.    Линденбратен Л.Д., Корнелюк И.П. "Медицинская радиология и рентгенология" М., 1993 г.

3.    Ремизов А.Н. "Медицинская и биологическая физика" М.1987г.

4.    Пасечник В.И. "Биофизика" М.1996 г.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7