Компьютерная томография с контрастным усилением и КТ-миелография имеют важное значение в оценке экстрамедуллярных новообразований, позволяя в ряде случаев определять размеры и структуру патологического очага.
МР томография, по мнению большинства исследователей, относится к наиболее информативным методам диагностики экстрамедуллярно-интрадуральных опухолей
Дополнительное внутривенное введение МР KB еще больше повышает чувствительность метода и улучшает дифференциальную диагностику опухолей и сопутствующих изменений.
Невриномы.
Невриномы корешков спинномозговых нервов чаще наблюдаются в шейном и грудном отделах, чем в поясничном. Невриномы имеют овоидную форму, достигая величины 2-3 см (в области конского хвоста они могут достигать больших размеров). Развиваясь из чувствительных корешков, они располагаются на заднелатеральной поверхности спинного мозга. Как правило, невриномы являются инкапсулированными и хорошо отграниченными от соседних структур новообразованиями, они могут содержать кисты. Невриномы корешков спинного мозга могут сочетаться с нейрофиброматозом, в этих случаях они могут быть множественными.
В 15-25% случаев невриномы через межпозвоночное отверстие могут распространяться экстрадурально - так называемая невринома типа "песочных часов", особенно это характерно для шейного отдела позвоночника. Невринома приводит к типичным костным изменениям, хорошо определяемым при обычной спондилографии. Миелография информативна только при небольших новообразованиях, не вызывающих блока САП
спинного мозга. При полной непроходимости САП значение метода в определении размеров опухоли заметно снижается.
Компьютерная томография значительно информативнее рентгенографического метода в демонстрации самой опухоли и сопутствующих костных изменений.
Большинство неврином на Т1 -взвешенных МРТ имеет округлую форму, четкие контуры. ИС опухоли при этом обычно мало отличается от ткани спинного мозга. Спинной мозг оказывается отдавленным в сторону и прижатым к противоположной стенке канала. Сагиттальные срезы в таких случаях могут оказаться недостаточными для оценки расположения новообразования, поэтому целесообразно получение томограмм во фронтальной и/или аксиальной проекциях. На Т2-взвешенных томограммах невриномы имеют, как правило, гиперинтенсивный сигнал по сравнению со спинным.
Менингиомы.
Небольшие менингиомы при миелографии определяются как участки дефекта наполнения САП спинного мозга. При этом хорошо определяется смещение и сдавление спинного мозга. Опухоль, вызывающая полную компрессию ликворных пространств, имеет типичное проявление на миелограммах.
Компьютерная томография с контрастным усилением выявляет опухоль повышенной плотности и лучше, чем другие методы, демонстрирует гиперостоз и кальцинаты в строме менингиомы.
Так же как и опухоли, исходящие из корешков, менингиомы в большинстве наблюдений на Т1-взвешенных МРТ изоинтенсивны по сравнению с тканью спинного мозга и выявляются на фоне низкого сигнала от окружающей ЦСЖ.
Особые сложности при этом вызывает диагностика опухолей, расположенных на уровне верхнегрудного отдела спинного мозга, где позвоночный канал наиболее узок, особенно когда имеется боковая деформация позвоночника. На Т2-взвешенных томограммах для большинства менингиом характерно наличие сигнала, близкого по контрастности с тканью спинного мозга. На этих изображениях ткань менингиомы хорошо контрастируется на фоне повышенной ИС от ЦСЖ как область гипоинтенсивного сигнала. Однако на Т2-взвешенных МРТ некоторые менингиомы могут иметь и слабо гиперинтенсивный сигнал.
Введение KB способствует повышению качества диагностики менингиом. Усиление сигнала носит интенсивный и гомогенный характер. В ряде случаев хорошо выявляется место прикрепления опухоли к ТМО. Особую помощь KB оказывают в демонстрации рецидивов опухолей.
В общем, МР томография позволяет достаточно четко разграничить два основных вида экстрамедуллярных опухолей - невриномы и менингиомы - по следующим признакам:
1) расположение - для неврином более характерна заднелатеральная локализация; для менингиом - задняя часть канала;
2) петрификаты и гиперостоз - типичны для менингиомы, не характерны для невриномы;
3) форма опухоли в виде "песочных часов" характерна для неврином и не свойственна для менингиом;
4) контрастное усиление - при менингиомах более интенсивное и гомогенное, при невриномах оно менее выражено и гетерогенно;
5) усиление контрастирования твердой мозговой оболочки в месте прилежания опухоли - типично для менингиомы и не характерно для невриномы.
Метастатические опухоли.
В основном это метастазирование злокачественных опухолей головного мозга, которые особенно часто встречаются в детском возрасте (медуллобластома, анапластическая ЭП, герминома). В редких случаях могут наблюдаться метастазы ЭП, пинеалом и папиллом сосудистого сплетения. Это так называемое "огор" - метастазирование, т.е. распространение опухолевых клеток с током ЦСЖ по САП спинного мозга. Такое метастазирование носит, как правило, множественный характер. У взрослых может наблюдаться интрадуральное метастазирование меланомы, рака легкого и молочной железы, при лейкемии.
С помощью МР томографии наиболее адекватная диагностика метастатического поражения
Наибольшую информацию в этих случаях получают на Т1-взвешенных изображениях, по которым можно оценить локализацию и размеры, а также количество опухолевых узлов. По своей ИС метастатические узлы мало отличаются от сигнала спинного мозга, поэтому диагностика их более сложна при локализации процесса в шейном и грудном отделах позвоночного канала, где конгломераты узлов могут создавать иллюзию утолщения спинного мозга, сходного с МР проявлениями интрамедуллярной опухоли. Визуализация метастазов в поясничном отделе облегчается тем, что на фоне низкого сигнала от ЦСЖ границы опухолевых узлов становятся более отчетливыми. Т2-взвешенные изображения, играющие такую важную роль в оценке менингиом и неврином спинного мозга, в этом случае обладают меньшей информативностью. Это обусловлено тем, что сигнал от малых по размерам и гиперинтенсивных по МР характеристикам метастазов сливается с высоким сигналом от ЦСЖ. Миелография и КТ-миелография в этих условиях могут быть более информативными, чем МР томография . Изменяет ситуацию использование внутривенных парамагнитных KB, способных не только контрастировать и улучшить визуализацию отдельных мелких метастатических фокусов, но и определить карциноматоз оболочек спинного мозга .
Дизэмбриогенетические опухоли.
Интрадуральные дизонтогенетические опухоли (липомы, дермоиды, эпидермоиды, тератомы) составляют менее 2% от всех опухолей спинного мозга и чаще располагаются в поясничном отделе позвоночного канала. Учитывая эмбриональное происхождение указанных новообразований, становится понятным их частое сочетание с другими пороками развития позвоночника и спинного мозга. Среди этих опухолей липомы характеризуются наиболее типичными МР проявлениями: высокой интенсивностью сигнала и глобулярным строением на Т1-взвешенных МРТ (меньшее повышение интенсивности на Т2-взвешенных МРТ). При липомах, как правило, выявляются признаки других уродств развития позвоночника (незаращение дужек, диастематомиелия, утолщение конечной нити с фиксацией спинного мозга, тетринг-синдром и др.) . Дермоиды, эпидермоиды и тератомы имеют вариабельные МР проявления, отражающие особенности строения опухоли . При наличии дорзального дермального синуса, который встречается примерно в 20-30% дермоидных опухолей, дооперационная диагностика становится более достоверной . Уникальные возможности МР томографии в прижизненной визуализации внутреннего строения ткани эмбриональных опухолей позволили некоторым авторам считать ее методом выбора в диагностике указанного вида опухолевого поражения позвоночного канала .
5.3 Экстрадуральные поражения
Особенностью экстрадуральных опухолей по сравнению с субдурально расположенными являются их гистогенетическое и биологическое разнообразие, большие размеры, преобладание злокачественных форм и выраженные структурные изменения позвонков. Поданным различных авторов, экстрадуральные опухоли составляют от 16 до 38% всех экстрамедуллярных опухолей. Подразделяют на первичные и вторичные опухоли.
Вторичные опухоли.
Метастазы.
Метастатические опухоли являются одной из наиболее распространенных форм опухолей скелета вообще, а позвоночника в частности. Большинство из них - это раковые поражения. Особенно остеотропными следует считать рак молочной железы, легкого, предстательной железы, злокачественные новообразования почек и щитовидной железы.
Метастазы могут быть одиночными и множественными. Для большинства метастазов в позвоночник типичен гематогенный путь диссеминации. При этом локализация поражения во многом определяется степенью кровоснабжения позвонка и расположением в нем красного костного мозга, в который обычно происходит метастазирование. Поэтому чаще поражаются тела позвонков, чем дужки и остистые отростки. Кроме этого, эпидуральное метастазирование может происходить прямым путем из метастатического фокуса или паравертебральной опухоли, а также через кортикальную костную ткань тел позвонков непосредственно в эпидуральное пространство. Грудной отдел является излюбленным местом локализации метастазов (до 68%) .
Метастазы приводят к компрессии спинного мозга и нарушению его кровоснабжения, следствием чего являются быстро прогрессирующие симптомы поражения спинного мозга. Лучшим методом скринингового обследования при подозрении на метастаз считают радионуклидную сцинтиграфию скелета. Однако недостаточная ее специфичность часто становится причиной ложноположительных результатов при дегенеративных заболеваниях позвоночника, болезни Педжета, переломах в ранней стадии. Невысока чувствительность метода в оценке миеломной болезни.
Спондилография позвоночника выявляет поражение обычно уже в поздних стадиях, когда выражен лизис костной ткани. Более информативной, чем рентгенография, и более специфичной, чем радионуклидный метод, являет компьютерная томография . Она полезна при выявлении остеолитического костного поражения и демонстрации деструкции кортикальной поверхности тел позвонков с распространением процесса по эпидуральному пространству или в паравертебральные ткани. Лизис костной ткан более типичен для метастазов рака легкого. При метастазировании новообразований простат! и лимфом часто выявляется реактивный костный склероз. Межпозвонковый диск, как правило, не поражается. После внутривенного контрастировании плотность метастазов повышается, что помогает лучше оценить степень инвазии паравертебральных тканей и эпидуральное клетчатки. КТ-миелография требуется лишь в тех случаях, когда имеется сдавление спинного мозга или подозреваете интрадуральное метастазирование.
МР проявления большинства метастазов в по звонки неспецифичны. Как правило, такие поражения распознаются как очаговые или тотальные поражения одного или нескольких позвонков с во влечением в процесс прилежащих мягких тканей Опухолевая инвазия вызывает удлинение релаксационного времени Т1 по отношению к жировой клетчатке, входящей в структуру нормального костного мозга, и таким образом определяется снижение сигнала на Т1-взвешенных МРТ внутри тела позвонка. На Т2-взвешенны: изображениях такие поражения демонстрирую различную степень изменения сигнала.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
