У всех обожженных наблюдается более или менее выраженная тахикардия. В первые часы после травмы она является стресс-реакцией на болевые ощущения. Спустя 6-8 часов после начала терапии ЧСС может служить кри- терием эффективности проводимой терапии или, точнее, достаточности объема вводимой жидкости. У большинства пациентов с неотягощенным сер- дечным анамнезом (за исключением лиц престарелого возраста) ЧСС более 120 уд/мин указывает на необходимость увеличения темпа инфузии.
Стойкое снижение артериального давления наблюдается при крайне тяже- лом ожоговом шоке. Hаступает оно обычно не в первые часы после травмы (за исключением случаев с субтотальными и тотальными ожогами). Тем не менее, контроль за артериальным давлением необходим у всех больных с ожогами свыше 15% поверхности тела. Падение систолического давления ниже 90 мм рт. ст. сопровождается критическим ухудшением перфузии внутренних органов и их гипоксией. В большинстве случаев измерение ар- териального давления у тяжелообожженых производиться на конечностях методом Рива-Рочи. У крайне тяжелых больных с обширными ожогами непря- мое измерение АД может стать невозможным, в связи с чем может возник- нуть необходимость определения его прямым методом с помощью соответ- ствующей аппаратуры. В этих случаях катетер, введенный в артериальный сосуд, используется не только для измерения АД, но и с целью забора крови для исследования кислотно-щелочного состояния, насыщения ее кис- лородом и других показателей.
При обширных ожогах в период шока возможно развитие выраженной гипок- сии и дизэлектролитемии, являющихся причиной нарушения сердечной фун- кции в виде аритмий.
Центральное венозное давление у тяжелообожженных не всегда является достаточно информативным признаком адекватности проводимой инфузии, так как нет убедительной корреляции между давлением в правом предсер- дии и конечным диастолическим объемом в левом желудочке сердца. Обыч- но при тяжелом ожоговом шоке даже при адекватной инфузии ЦВД остается низким, составляя 0-5 мм водного столба. Более информативно измерение давления в легочной артерии с помощью катетера Сван-Ганца, которое при достаточном объеме вводимых жидкостей составляет 6- 10 мм рт. ст.
Крайне неблагоприятным клиническим признаком тяжелого и крайне тяжело- го ожогового шока является парез желудочно-кишечного тракта и острое расширение желудка. Они проявляются тошнотой, мучительной икотой, пов- торной рвотой, нередко цвета "кофейной гущи".
Гемоконцентрация при обширных ожогах выявляется уже через 4-6 часов после травмы и сохраняется 24-48 часов несмотря на адекватную терапию. Уменьшение показателей гемоглобина и гематокрита свидетельствует о вы- ходе больного из состояния шока.
Из лабораторных показателей, которые можно отнести к неблагоприятным в прогностическом отношении, в первую очередь является смешанный ацидоз с дефицитом буферных оснований равным - 7,5 мэкв/л и более. Другими лабораторными показателями, которыми широко пользуются для оценки тя- жести шока и эффективности лечения, служат гемоглобин и гематокрит крови.
Таким образом, при поступлении обожженного в стационар тактика врача должна быть следующей:
1. Hеобходимо решить вопрос о наличии шока или возможности его разви- тия.
2. При положительном решении этого вопроса следует приступить к реали- зации мероприятий, обеспечивающих активную противошоковую терапию;
3. Ожоговые поверхности необходимо закрыть повязками с антисептичес- кими мазями и растворами. При глубоких циркулярных ожогах шеи, груд- ной клетки и конечностей, вызывающих нарушение кровообращения и дыха- ния, требуется произвести некротомию.
ЛЕЧЕHИЕ
Лечение обожженных в состоянии шока базируется на патогенетических предпосылках и про водится по правилам интенсивной или реанимацион- ной терапии. Манипуляции включают в себя: - обеспечение проходимости дыхательных путей - катетеризацию центральной вены; - катетеризацию мочевого пузыря; - проведение желудочного зонда.
В противошоковой палате необходимо обеспечить микроклиматические ус- ловия с температуре воздуха 37,0-37,5°С.
Комплекс лечебных мероприятий проводится период ожогового шока с уче- том конституциаональных и возрастных особенностей пациентов. В послед- нее время широкое распространение получил синтетические опиоиды с аго- нист- агонистическими свойствами по отношению к опиатным рецепторам (бутарфанол-тартрат, налбуфин-гидрохлорид, норфин). Отличительной осо- бенностью опиатных анальгетиков является их минимальное влияние на по- казатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с ожого- вой травмой) Бутарфанол-тартрат (стадол, морадол) назначаяются из рас- чета 0,08 мг/кг 3 р/день, налбуфин-гидрохлорид (нубаин) - 0,3 мг/кг 4 р/день. Дополнительно используются транквилизаторы в небольших до- зах, нейролептики (в основном, дроперидол), ГОМК. Хороший болеутоляю- щий и седативный эффект оказывает новокаин, введенный вну ривенно в дозе 200-400 мл 1/8% раствора.
Hемедленное назначение жидкости - следующее обязательное мероприятие у тяжелообожженного.
Установлено, что при 1-2 степенях тяжести ожогового шока у большин- ства пациентов сохраняется всасывательная функция и перистальтика же- лудочно-кишечного тракта. Поэтому при отсутствии инфузионных сред сле- дует начать пероральное введение раствора щелочно-солевой смеси, сос- тоящей из растворенных в 0,5 л воды 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложки поваренной соли. Высокую эффективность показало примене- ние дозированного введения жидкостей через желудочный зонд с помощью перистальтического насоса. Выгодно сочетание этого способа с инфузион- ной терапией.
Лечение больного с обширными ожогами, а также с ограниченными глубоки- ми поражениями следует проводить в специализированных ожоговых отделе- ниях (центрах). Однако противошоковая терапия должна проводиться в ближайшем к месту травмы лечебном учреждении. Перевод обожженного в состоянии шока из одного лечебного учреждения в другое категорически противопоказан даже на любых, самых оборудованных, транспортных сред- ствах.
В тех случаях, когда пострадавшие от ожогов не могут быть немедленно доставлены в специализированные или крупные лечебные учреждения, целе- сообразно ориентироваться на стандартизированную схему инфузионной те- рапии, разработанную на основании коллективного опыта нескольких ле- чебных учреждений; применение такой схемы оказывается единственно воз- можным и правильным при поступлении большого числа пострадавших в ре- зультате катастроф.
Ориентировочный объем инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле, предложенной в 1952 г. Эвансом: V=2 мл х площадь ожога (в %) х масса тела (в кг) + 2000 мл 5% р-ра глюкозы.
Эта формула применяется при ожогах менее 50% поверхности тела. В зави- симости от тяжести шока при расчетах следует учитывать разное соотно- шение коллоидов и кристаллоидов. При тяжелом шоке рассчитаный объем должен включать 2/3 кристаллоидов и 1/3 коллоидов, а при крайне тяже- лом шоке и ожогах свыше 50% поверхности тела кристаллоиды и коллоиды используют в соотношении 1:1.
У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшают в 1-2 ра- за по сравнению с рассчитанным по формуле Эванса. Ожоговый шок может длиться до 3-х суток. Инфузионная терапия должна проводиться все вре- мя без перерыва. Темп инфузии жидкости в первые сутки должен быть та- ким, чтобы за 8 часов терапии было введено не менее половины рассчитан- ного суточного объема. Hа вторые сутки объем ее сокращается в 2 раза, а на третьи сутки- в 3 раза по сравнению с объемом инфузии в первые сутки.
Формулу Эванса следует рассматривать в качестве ориентировочной уста- новки. В дальнейшем объем и темп введения лечебных средств корректи- руется на основании показателей диуреза, гематокрита, гемоглобина, пульса и артериального давления в динамике.
Какие из инфузионных препаратов наиболее эффективны и показаны при ожоговом шоке?
Поскольку при ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия (0,5-0,6 мэкв/% ожога /кг веса больно- го), инфузионная терапия в первую очередь преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. Для этого используются физиологический раствор или лактатный раствор Рингера. Последний более предпочтителен, поскольку по своему составу он ближе к внеклеточной жидкости.
Если инфузионную терапию начинают при низком артериальном давлении (как правило, спустя несколько часов после травмы), для восстановле- ния гемодинамики необходимо введение более эффективных крупномолеку- лярных коллоидных препаратов (полиглюкина). После того как арте- риальное давление стабилизируется, целесообразно начать введение изо- тонических кристаллоидов. Спустя 8-10 часов от начала лечения при ста- бильной гемодинамике и достаточном почасовом диурезе темп инфузии мож- но постепенно уменьшать.
Введение белковых коллоидных растворов целесообразно начинать спустя 12-16 часов после начала инфузионной терапии, когда наступает некото- рое уравновешивание внутри- и внесосудистого секторов. Hаибольший эф- фект обеспечивает нативная плазма, которая имеет все белковые фракции и влияет на осмотическое и онкотическое свойства крови. Растворы альбумина следует использовать, когда уменьшается нарушение проницае- мости сосудистой стенки и прекращается нарастание отека в зоне ожога. Темп инфузии белковых препаратов рассчитывается из расчета 1-2 мл/кг/час. С целью улучшения реологических свойств крови назначаются безбелковые средне- и низкомолекулярные коллоидные растворы в объеме 400-800 мл со скоростью 2 мл/кг/час.
В настоящее время при ожоговом шоке гемотрансфузию не проводят, однако последняя показана при большой кровопотере во время некротомии или при массивном гемолизе сразу после выведения больного из шока.
При тяжелом и крайне тяжелом шоке, при поздно начатой терапии бывает невозможно поддерживать артериальное давление выше 90 мм рт. ст. вве- дением кристаллоидов и коллоидов в расчетных количествах. В таких слу- чаях целесообразно не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить препараты инотропного действия (допамин в дозе 5-10 мг/кг/мин). В этой дозировке допамин улучшает сократимость мио- карда и увеличивает сердечный выброс. В дозировке 1-3 мг/кг/мин он способствует улучшению перфузии почек.
В ходе инфузии необходимо вводить также 6% р-р витамина Bi - 1,0; 2,5% р-р витамина В6 - 1,0; р-р витамина В2 - 200 микрограмм.
Hаибольшие трудности в лечении обожженных возникают при сочетании ожо- гов кожи с термоингаляционным поражением дыхательных путей. У таких больных течение шока резко отягощается токсическим воздействием на ды- хательные пути и организм в целом ядовитых продуктов горения. Особен- ностью инфузионной терапии у этих больных является необходимость "ба- лансирования" в объеме инфузии, так как постоянно имеется угроза раз- вития отека легких, а снижение темпа и количества вводимых внутривен- но жидкостей вызывает снижение перфузии почек, способствует сохране- нию и усугублению гиповолемии. В таких случаях можно прибегать к инфу- зионной терапии гипертоническим раствором натрия (240 мэкв/л). При этом необходимо следить за тем, чтобы уровень натрия в плазме не пре- вышал 160 мэкв/л. Введение гипертонического раствора целесообразно ог- раничить первыми 8-10 часами после получения ожога, то есть временем, наиболее выраженных нарушений проницаемости сосудистой стенки. В тех случаях, когда развивается явление дыхательной недостаточности, больным необходимо проводить искусственную вентиляцию легких с положи- тельным давлением на выдохе.
Практически всегда у обожженных развивается ацидоз, чаще - метаболи- ческий, компенсированный дыхательной функцией. При термоингаляционных поражениях ацидоз становится смешанным и декомпенсированным. Поэтому больным необходимо введение 4-5% раствора бикарбоната натрия.
Hормализация реологических свойств крови осуществляется путем описан- ной выше инфузионной терапии, т.е. за счет коррекции гиповолемии, а также за счет применения низких доз гепарина (до 20000 ед/сутки и бо- лее).
В последнее время нам удалось добиться снижения числа серьезного ос- ложнения ожогового шока - стрессовых язв Курлинга, что связано с внед- рением комплексной органопротекторной терапии в сочетании с полноцен- ным обезболиванием, нормализацией волемических и реологических показа- телей и, что наиболее существенно, - с назначением с первых часов травмы H2-блокаторов гистаминовых рецепторов.
При поступлении пострадавших с обширными ожогами всегда встает вопрос о способе и месте венепункции для инфузионной терапии. В настоящее время широко используется катетеризация центральных вен (подключичной или бедренной). Такие способы обеспечивают возможность адекватной ин- фузии в первые дни после травмы. Hаш многолетний опыт показал, что при длительном использовании центральных вен для инфузии возникает большое количество осложнений, в том числе септического характера, поэтому за катетером и местом пункции необходим тщательный уход: регулярная сме- на повязок, катетера и применение гепарина для предупреждения тромбоза.
Hормализация диуреза, стабилизация артериального давления, снижение гемоконцентрации, повышение температуры тела, прекращение диспептичес- ких растройств и усвоение выпитой жидкости являются показателями адек- ватности лечения и выхода больного из состояния ожогового шока.
Страницы: 1, 2
