Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича- етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на- чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.

Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании, обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа- хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра- вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри- диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.

При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз- наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная интоксикация.

Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос- ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес- кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под- кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри- диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель- ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля- ется.

Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви- дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци- ей и другими нагноениями.

Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе- ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.

Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро- ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик- рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль- ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать- ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/ газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу- чить в среднем в течение 1 часа.

При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре- зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз- можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс- ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой степени корреляции клинических и бактериологических данных.

Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек- лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло- гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.

При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле- ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест- венных исследований и дополнительных исследований.

ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ

В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи- чески измененные ткани летучие жирные кислоты - пропионовую, масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую и др., в то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об- разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по- мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ- робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о реальном участии анаэробов в патологическом процессе.

ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ

Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:

1/ Исключить случайное загрязнение;

2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери- ала.

Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор- тировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специаль- ных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре- да или без нее, но обязательное заполнение бескислородной смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10% из углекислого газа, можно использовать один азот.

Л Е Ч Е Н И Е

При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под- ходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для ан- тибактериальной химиотерапии надо быть щедрым при назначении доз".

Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап- равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с анаэробной инфекцией. Большинство авторов считает, что при ус- тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - опера- ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные о едином, унифицированном методе хирургического лечения.

По мнению института хирургии им.Вишневского, учреждения, имеющего пожалуй наибольший опыт в лечении подобных больнгых, решающим фактором является срочное оперативное вмешательство.

Его надо выполнять при первом подозрении на неклостридиальную инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального иссле- дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибио- тиковнедопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распростра- нению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и увеличению объема и риска оперативного вмешательства.

При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной ин- фекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные раз- резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име- ет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по воз- можности в получении чистой раны. Паллиативные операции, закан- чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.

При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо- ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не- обходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки, фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх- ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь больного.Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под- шить отдельными швамик близлежащим участкам непораженной кожи.

Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера- ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре- мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не- обходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс- твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тка- ней, что является единственным путем к спасению жизни больного, не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх- ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.

При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется использовать осмотически активные мази, до перехода раневого процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те- чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно закры- вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре- нированием или выполнять пластику мягкими тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.

Обязательным компонетом лечения является антибактериальная терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ--те- рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к про- тивомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевти- ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является вы- деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу нем- ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо- димо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нес- кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.

В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана- эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/. Поэтому он рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек- циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те- рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин- дамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен назначаться только при назначении препаратов специфических в от- ношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин, линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель- ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует- ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.

Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До

2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефа- лоспорин/ /Бельгия/ - также эффективный антибиотик против анаэ- робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50

-200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин- комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.

Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в. капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.

Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многих строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним грамотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий метранидазол также действует, но значительно слабее и его при- менение при таких возбудителях не оправдано.

Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам метронидазол подобно клиндамицину составляет другую стандартную химиотерапевтическую комбинацию с аминогликозидами при лечении анаэробной инфекции.

Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы, связанные с определением чувствительности и возникновение резистентности к нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых составляет 0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метрони- дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ- тому парентеральное введение не имеет преимуществ, когда другие способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех достоинс- твах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани, мало токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения о его тератогенности.

Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы

- орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив- нее метронидазола.

Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа- раты целенаправленного действия на анаэробы применяются в тече- ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.

В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной

ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается в том, что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет хирургическое и антибактериальной воздействие. Но на 1-е место ставить его нельзя.

При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходи- мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не от- мечено специфических эпидемиологических путей распространения инфекции, характерных для газовой гангрены. Поэтому считается, что больные с данной патологией могут находиться на лечении в отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу не всегда представляется возможность установить вид инфекции.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те- рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную задачу этиотропного, патогенетического и симптоматического ха- рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а их ядро составляют своевременные и полноценные операции, АБ-те- рапия. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией можно разделить на несколько этапов.

1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По- лучение точного и полного этиологического и морфологического ди- агноза инфекции /в идеале/.

2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а ста- ционар /отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой подготовкой и упование на разрез и дренирование приводит к тра- гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.

3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме- нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ- ными. Когда бысто и правильно удается установить диагноз и применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно прис- тупить к наложению швов.

4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврех- ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции по литера- турным данным состаляет от 48 до 60 %. Данные института

Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.

Страницы: 1, 2