Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Анаэробная инфекция в хирургии
План
1. Историческая справка
2. Сведения по этиологии и патогенезу
3. Клинические данные
4. Диагностика (бактериологическая, ГЖХ)
5. Лечение
6. Заключение
В 1952г Амбруаз Паре впервые описал анаэробную инфекцию, назвав ее госпитальной гангреной. В отечественной литературе
Н.И.Пирогов подробно описал ее клиническую картину. Синонима- ми термина 'анаэробная инфекция' являются: газовая гангрена,ана- эробная гангрена, госпитальная гангрена, голубая либо бронзовая рожа, антонов огонь и т.д. Кстати известный литературный герой
Базаров, судя по описанию умер именно от анаэробной гангрены. По последним исследованиям, опубликованным в журнале 'Клиническая хирургия' за 1987 г. 1 смерть А.С.Пушкина также наступила от га- зовой инфекции в результате огнестрельного ранения с раздробле- нием правой подвздошной и крестцовой костей и повреждением боль- шого массива мышц.
Анаэробам и их ассоциациям с аэробами принадлежит, по совре- менным представлениям, одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Еще недавно одной из самых актуальных проб- лем считалось борьба со стафилококком. Со временем была выявлна роль грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры. Нагноения, вызываемые анаэробно-аэробной микрофлорой требуют несколько иных подходов. Строгие анаэробы неуловимы обычными бактериологи- ческими методами, врачи мало с ними знакомы. Без учета анаэро- бов, этиологическая диагностика становится неточной, искаженной, возникает большая группа нерегистрируемых инфекций. Так, без учета посева материала из ран на специальные среды в основном высевается золотистый стафилококк /около 70%/, тогда как истин- ная его частота около 4%.
Более века с четвертью прошло с тех пор, когда Луи Пастер опубликовал материалы, посвященные изучению анаэробных микроор- ганизмов. Возникшая в конце Х1Х в. клиническая микробиология ро- дилась как микробиология аэробов и анаэробов в равной степени. В начале ХХ в. заболевания, вызываемые анаэробами выделились в са- мостоятельный раздел, в который входили 3 группы болезней. Самую большую из них составляли 'банальные' гнойно-гнилостные процес- сы. 2-ю группу по особенностям возбудителей и клиники представ- ляли столбняк и ботулизм. 3-я группа объединяла клостридиальные
/газовые/ гангрены мягких тканей, которые затем на протяжении многих десятилетий постепенно и стали в представлении врачей главенствующей формой анаэробных поражений. А огромный опыт 1 и
2 Мировых войн, закрепил это, в общем-то ошибочное положение.
Сейчас при обсуждении анаэробных инфекций в воображении вра- чей питаемом ныне действующими учебниками и руководствами, воз- никает газовая гангрена, вызываемая анаэробными грамположитель- ными палочками: клостридиум перфрингенс, клостридиум эдематиенс, клостридиум септикум, клостридиум спорогенес и др. Этой клостри- диальной инфекции приписывается крайняя тяжесть течения, обшир- ность некротических изменений, газообразование и высокая леталь- ность.
В действительности же клостридии составляют лишь очень небольшую часть встречающихся у человека анаэробов /около 5%/. В то же время существует гораздо более значительная группа пато- генных для человека анаэробов, которые не образуют спор. Среди них, наибольшее клиническое значение имеют представители родов
Bacteroides, Fusobacterium (грамотрицательные палочки), Peptococ- cus & Peptostreptococcus (грамположительные кокки), Enterobacte- rium, Vellonella, Actinomyces (грамположительные палочки) и др.
Вызываемые ими заболевания часто называют неклостридиальными анаэробными инфекциями. Необходимо сразу сказать, что больные с этими инфекциями не являются редкостью и часто не обладают какой
-либо клинической уникальностью. Они представляют собой большую часть повседневных хирургических инфекций и могут характеризо- ваться преимущественно местными проявлениями и доброкаческтвен- ным течением либо иметь клинику тяжелых процессов с неблагопри- ятным прогнозом.
Роль анаэробов в возникновении широкого спектра хирургичес- ких инфекций пока мало затронута отечественной литературой. Это объяснется трудностями работы с анаэробами. Опыт показывает, что основная масса инфекций, протекающих с участием анаэробов не бы- вает мономикробной. Чаще всего они вызываются сочетанием анаэро- бов с аэробами. Преобладание анаэробной микрофлоры становится вполне понятным, если вспомнить, что микроорганизмы принадлежат к древнейшим живым существам и появились они еще в те времена, когда атмосфера Земли была лишена кислорода. Поэтому анаэробный метаболизм долгое время был единственно возможным. Большинство микроорганизмов является факультативными и умеренно облигатными анаэробами.
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ПАТОГЕННЫХ АНАЭРОБОВ
Анаэробные микроорганизмы составляют абсолютное большинство нормальной микрофлоры человеческого тела. Кожа заселена анаэро- бами в десятки раз больше чем аэробами. Главное место обитания анаэробов - пищеварительный тракт, где нет стерильных отделов.
Флора во рту на 99% состоит из анаэробов, что близко к толстой кишке. Толстая же кишка - основное место обитания анаэробов вследствие отсутствия кислорода и очень низкого окислитель- но-восстановительного потенциала /-250 мВ/. Содержание кишечника на 20-405 состоит из микроорганизмов. Из них 975 строгие анаэро- бы. Доля кишечной палочки составляет, вопреки общераспространен- ному мнению всего 0,1-0,45.
ПАТОГЕНЕЗ ИНФЕКЦИЙ
В качестве главных условий для жизни неспоровых анаэробов необходимы: 1. Отрицательный окислительно-восстановительный по- тенциал среды /Этот потенциал, или редокс-потенциал обусловлива- ет или составляет сумму всех окислительно-восстановительных про- цессов, реакций имеющих место в данной ткани, среда. Он существенно понижается в присутствии крови, отсюда понятно что наличие крови в брюшной полости, при наличии инфекции является очень опасным фактором. 2. Безкислородная атмосфера. 3. Наличие факторов роста. Например, при сахарном диабете, РО2 в мягких тканях на 405 ниже нормы. Окислительно-восстановительный потен- циал здоровых тканей составляет около + 150 мВ, тогда как в мертвых тканях и абсцессах он составляет около - 150 мВ. Кроме того аэробы покровительствуют анаэробам /способствуют созданию безкислородной среды/.
ФАКТОРЫ ПАТОГЕННОСТИ
1. Специфические токсические вещества. 2. Ферменты 3. Анти- гены. Гепариназа анаэробов способствует возникновению тромбофле- битов. Капсула анаэробов резко увеличивает их вирулентность и даже выводит на 1-е место в ассоциациях. Имеют свои характерные черты факторы болезнетворности. Вызываемые ими заболевания обла- дают рядом патогенетических особенностей.
ДОЛЯ АНАЭРОБОВ В МИКРОБНОМ ПЕЙЗАЖЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ИНФЕКЦИЙ
Наибольший удельный вес анаэробных инфекций в тех областях где чаще встречаются анаэробы. Это: 1. Хирургия желудочно-кишеч- ного тракта 2. Челюстно-лицевая хирургия. 3. Нейрохирургия 4.
ЛОР заболевания 5. Гинекология 6. Инфекции мягких тканей.
Для примера: абсцессы мозга- анаэробы в 60%, флегмоны шеи в
100%. Аспирационные пневмонии - 93%. Абсцессы легкого - 100%.
Гнойники в брюшной полости - 90% Аппендикулярный перитонит -
96%.Гинекологические инфекции - 100% Абсцессы мягких тканей - 60
%.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АНАЭРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ
Вне зависимости от локализации очага имеются общие и весьма характерные клинические особенности инфекционных процессов, про- текающих с участием анаэробов. Многие клинические особенности данного вида инфекции объясняются особенностями метаболизма ана- эробов, а именно - гнилостным характером поражения, газообразо- ванием. Известно, что гниение - процесс анаэробного окисления тканевого субстрата.
Самый постоянный симптом: неприятный, гнилостный запах экс- судата. Он был известен еще в конце Х1Х в. но в результате про- исшедшего с годами сдвига клинической микробиологии в аэробную сторону, этот симптом стали приписывать кишечной палочке. В действительности, не все анаэробы образуют неприятно пахнущие вещества и отсутствие этого признака еще не позволяет абсолютно отвергать наличие анаэробов. С другой стороны зловоние всегда указывает на его анаэробное происхождение.
2-й признак анаэробного поражения - его гнилостный характер.
Очаги поражения содержат мертвые ткани серого, серо-зеленого цвета. 3-й признак - цвет экссудата - серо-зеленый, коричневый.
Окраска неоднородна, содержит капельки жира. Гной жидкий, неред- ко диффузно-пропитывающий воспаленные ткани. Тогда как при аэ- робном нагноении гной густой, цвет однородный, темно-желтый, за- паха нет./Пус бонум ет лаудабиле/ Необходимо отметить, что отличительные признаки тех или иных инфекций более отчетливо проявляются на ранних стадиях заболевания.
4-й признак - газообразование. Вследствие того, что при ана- эробном метаболизме выделяются плохо растворимые в воде водород, азот и метан. Газообразование может быть в 3-х вариантах: а/ эмфизема мягких тканей - крепитация. Этот ситмптом не частый. б/ рентгенологически определяемый уровень на границе газ-жидкость в гнойнике.
Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает их клиническая особенность - близость к местам естественного обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда- ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам, но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу- бам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях, когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных призна- ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу- дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво.
Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты- ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об- ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.
Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона, тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ- ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо- ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора- жать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет- кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от- ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес- кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се- ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом, свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож- ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи- тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага.
Страницы: 1, 2
