ДОНЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. М. ГОРЬКОГО
КАФЕДРА ЛФК
РЕФЕРАТ
на тему:
« ЛФК при ПНЕВМОНИЯХ »
Подготовил: студент 12 группы,
V курса,
I М.Ф.
Дегтярёв К.А.
ДОНЕЦК
2005г.
Термин пневмония объединяет группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации.
Этиология:
Вызывать пневмонию могут практически все известные на сегодняшний день инфекционные агенты. Однако на практике подавляющее большинство случаев пневмонии вызывается сравнительно ограниченным количеством видов микроорганизмов. Для прогнозирования этиологии пневмоний крайне важно их подразделение на внебольничные (внебольнично приобретенные) и госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные). К последним относятся случаи заболевания, характеризующиеся появлением спустя 48 часов после госпитализации нового легочного инфильтрата в сочетании с клиническими данными, подтверждающими его инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота, лейкоцитоз и др.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления. Подразделение пневмонии на внебольничную и госпитальную никак не связано с тяжестью течения заболевания. Основным и единственным критерием разграничения является то окружение, в котором развилась пневмония. Для внебольничной пневмонии возможно с высокой степенью вероятности предсказать этиологию заболевания. Госпитальная пневмония характеризуется большим разнообразием и несколько иной этиологической структурой.
К числу актуальных микроорганизмов, ответственных за развитие внебольничной пневмонии, относятся следующие:
Среди внебольничных пневмоний целесообразно выделять три группы - пневмония нетяжелого течения у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний (ведущими возбудителями являются S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae и H.influenzae); пневмония нетяжелого течения у лиц старше 60 лет и/или на фоне сопутствующих заболеваний (ведущие возбудители - S.pneumoniae, H.influenzae, аэробные грамотрицательные микроорганизмы и т.д.); тяжелая пневмония независимо от возраста и ко-морбидного статуса (ведущие возбудители - S.pneumoniae, Legionella spp., аэробные грамотрицательные микроорганизмы).
Для этиологии аспирационной пневмонии характерно участие неклостридиальных облигатных анаэробов в чистом виде или в сочетании с аэробной грамотрицательной микрофлорой. Эти микроорганизмы вызывают, как правило, тяжелую и рано возникающую деструкцию легочной ткани (абсцесс, гангренозный абсцесс).
Наконец, для пневмонии у лиц с тяжелыми иммунологическими нарушениями характерно участие цитомегаловирусной инфекции, Pneumocystis carinii, патогенных грибов, микобактерий туберкулеза наряду с прочими микроорганизмами, встречающимися при пневмониях других рубрик.
В противоположность внебольничной пневмонии в ряду актуальных возбудителей госпитальной пневмонии доминируют аэробные кишечные грамотрицательные палочки (65-85%): 30-50% приходится на представителей семейства Enterobacteriaceae (прежде всего, Klebsiella и Enterobacter spp.), 15-20% - на Pseudomonas aeruginosa; стафилококки и стрептококки, как правило, в ассоциации, вызывают госпитальную пневмонию в 10-25% случаев.
Патогенез:
К числу известных механизмов противоинфекционной защиты нижних дыхательных путей относятся механические, фагоцитарные, иммунологические и секреторные. У здорового индивида между совершенными механизмами защиты и экспозицией микроорганизмов существует динамический баланс, обеспечивающий стерильность трахеобронхиального дерева практически на всем его протяжении (от гортани до терминальных бронхиол). При развитии пневмонии этот баланс нарушается. Принципиально можно выделить четыре патогенетических механизма, с разной частотой ответственных за развитие пневмонии: а) аспирация секрета ротоглотки; б) вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы; в) гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции (эндокардит трикуспидального клапана, септический тромбофлебит вен таза); г) непосредственное распространение из соседнего инфицированного участка ткани (например, абсцесс печени) или в результате проникающего ранения грудной клетки.
Аспирация содержимого ротоглотки является основным путем инфицирования респираторных отделов легких, а значит, и основным патогенетическим механизмом развития пневмонии - как внебольничной, так и госпитальной. Микроаспирация секрета ротоглотки - физиологический феномен, наблюдающийся у 70% здоровых индивидов во время сна. Однако, в нормальных условиях кашлевой рефлекс, слаженный механизм муко-цилиарного клиренса, активность альвеолярных макрофагов и т.д. обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей. В случаях же повреждения этих механизмов самоочищения трахео-бронхиального дерева - например, при переносимой вирусной респиратиорной инфекции, когда нарушается функция ресничек эпителия бронхов и снижается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов, - создаются благоприятные условия для развития пневмонии.
Среди микроорганизмов, колонизирующих ротоглотку в нормальных условиях, присутствует значительное число этиологически значимых агентов: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Помимо этого, у лиц старших возрастных групп, больных, страдающих хроническими заболеваниями внутренних органов, пациентов, перенесших хирургическое вмешательство или длительный период времени находящихся в стационаре, курильщиков, больных, принимающих антациды и/или блокаторы Н2-рецепторов и т.д. возрастает колонизация ротоглотки грамотрицательными микроорганизмами, включая и синегнойную палочку.
Ингаляция аэрозоля микроорганизмов - менее частый путь развития пневмонии. Он наиболее актуален в отношении Legionella pneumophila- и Mycobacterium tuberculosis-инфекций.
Классификация:
А. Внебольничная пневмония
Б. Госпитальная пневмония
В. Аспирационная пневмония
Г. Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия).
С практических позиций целесообразно разделение пневмонии на нетяжелую и тяжелую. Критериями тяжелого течения пневмонии являются: а) тяжелое состояние больного (цианоз, спутанность сознания, бред, гиперпирексия - > 39,00С); б) дыхательная недостаточность (частота дыхания > 30 в минуту, Ра02 < 60 мм рт.ст., РаСО2 > 50 мм рт.ст.); в) артериальная гипотензия (АД систолическое < 100 мм рт.ст. и/или АД диастолическое < 60 мм рт.ст.); г) тахикардия ( > 120/мин); д) гиперлейкоцитоз (> 25,0 x 109/л) или лейкопения (< 4,0 x 109/л); е) распространенная мультилобарная пневмоническая инфильтрация; ж) массивный плевральный выпот; з)полости распада легочной ткани; и) гиперкреатининемия > 1,2 мг/дл); к) вторичная бактериемия, наличие гематогенных отсевов инфекции.
В зависимости от отсутствия или наличия осложнений пневмония может быть не осложненной и осложненной. К числу осложнений пневмонии относятся: а) плевральный выпот; б) деструкция легочной ткани (абсцесс); в) эмпиема плевры; г) респираторный дистресс-синдром взрослых; д) острая дыхательная недостаточность; е) инфекционно-токсический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева; з) перикардит, миокардит.
Клиническая картина:
В типичных случаях пневмония характеризуется острым или даже внезапным началом с озноба, повышения температуры тела > 38,0 0С, чувства заложенности в груди, одышки и иногда болей в грудной клетке при дыхании. В анализах крови отмечается лейкоцитоз (> 10 000/мкл) и/или палочкоядерный сдвиг до 10% и более. Постепенно нарастает интоксикация. Чаще с конца первых суток появляется кашель с мокротой. У некоторых больных превалируют внелегочные проявления, например, спутанность сознания или дезориентация, но иногда, особенно у престарелых, а также лиц, страдающих алкоголизмом или нейтропенией, легочная симптоматика может отсутствовать. При сборе анамнеза важно получить данные о продромальном периоде, начале заболевания (внезапное или постепенное), аналогичных заболеваниях у членов семьи или лиц, с которыми контактировал больной, о контактах с животными, недавних путешествиях.
Физикальное обследование легких сохраняет существенное значение для ориентировочной первичной диагностики. Чрезвычайно важной особенностью собственно пневмонии, выявляемой при перкуссии и аускультации является асимметричность, односторонность поражения, поскольку первично двусторонние внебольничные пневмонии встречаются исключительно редко. Поэтому определяемые симметричные симптомы (например, хрипы или крепитация) чаще всего свидетельствуют о вирусном поражении бронхов и/или интерстициальной ткани легкого, левожелудочковой недостаточности, усилившейся в связи с переносимым респираторным вирусным заболеванием, но не о собственно пневмонии. Клинический опыт свидетельствует, что при диагнозе направления двусторонняя пневмония пневмония чаще всего исключается вообще. При перкуссии и аускультации выявляют укорочение (или тупость) перкуторного звука, ограничение подвижности легочного края, изменение дыхания (ослабленное, жесткое, бронхиальное) над зоной поражения, локальная инспираторная крепитация и/или фокус мелкопузырчатых влажных хрипов.
Страницы: 1, 2, 3
