|
|
Следует учитывать, что тяжелый синдром отмены может требовать приема бензодиазепинов в течение 10 дней. При гибкой схеме диазепам назначается каждый час по 10 20 мг до наступления эффекта, затем доза и режим введения препарата полностью зависят от симптомов. В табл. 2 указаны примерные схемы дозирования бензодиазепинов при синдроме отмены.
Таблица 2
Схема применения бензодиазепинов при синдроме отмены алкоголя.
Препарат
Доза
Интервал
Диазепам
5-20 мг внутрь или внутривенно
Каждые 6 часов
Лоразепам
1-2 мг внутрь, внутривенно или внутримышечно
Каждые 4 часа
Оксазепам
15-30 мг внутрь
Каждые 4 часа
Хлоразепат
30 мг
Каждые 12 часов
В табл. 2 указана доза препаратов в первый день лечения, в последующие дни она снижается на 25% ежедневно.
Пожилым пациентам и лицам с заболеваниями печени предпочтительнее назначать оксазепам или лоразепам. У некоторых больных даже при простом синдроме отмены для достижения терапевтического эффекта требуются значительно большие дозы (до 120 мг диазепама в сут). При лечении делирия допустимо назначение диазепама до 240 мг/сут. Недостатком бензодиазепинов является определенный риск зависимости от них. После купирования синдрома отмены рекомендуется немедленно прекратить их применение, а больных следует предупредить о недопустимости самолечения.
Карбамазепин.
Эффективен в отношении всех симптомов при синдроме отмены алкоголя и может быть препаратом выбора при лечении синдрома отмены легкой и среднетяжелой степени. Отсутствие взаимодействия с алкоголем позволяет применять препарат даже при его наличии в крови. Точный механизм действия карбамазепина неизвестен. Установлено, что он влияет на нейрональную трансмиссию ГАМК, глутамата, норадреналина, ацетилхолина и дофамина. Рекомендуется применять в первые 2 дня 1200 мг/сут, на третий и четвертый день - 600 мг/сут, на пятый и шестой день - 400 мг/сут и на седьмой день - 200 мг/сут. Монотерапия карбамазепином эффективна при легком и среднетяжелом синдроме отмены, при тяжелом течении рекомендуются бензодиазепины.
При комбинации препарата с бензодиазепинами обычно достаточно суточной дозировки 600-800 мг. Наиболее частые побочные действия препарата - тошнота, мозжечковая атаксия, головокружение. Реже отмечается угнетение кроветворения, гипонатриемия, кожная сыпь. Описано развитие токсического гепатита. При кратковременном назначении препарата эти побочные действия проявляются крайне редко. Безусловным преимуществом карбамазепина является отсутствие эйфорического эффекта и риска зависимости от препарата. Использование пролонгированных форм при лечении синдрома отмены алкоголя не рекомендуется из-за повышенного риска развития побочных явлений.
Барбитураты.
Являются весьма эффективным средством для купирования синдрома отмены. Их применение ограничивает довольно высокая токсичность и риск зависимости. Фенобарбитал назначают внутрь в первый день лечения по 100-200 мг 2 раза в сут, затем дозу снижают на 25% ежедневно. Как препарат длительного действия он может угнетать дыхание и сердечную деятельность; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени.
Тиаприд.
Является нейролептиком группы замещенных бензамидов и оказывает седативный эффект. Экстрапирамидные расстройства при его применении возникают редко, так как он селективно действует на D2-дофаминовые рецепторы. Препарат применяют в России, Германии и Франции для купирования синдрома отмены алкоголя. Целесообразно назначать тиаприд в сочетании с карбамазепином и бензодиазепинами. В Беларуси препарат не зарегистрирован. Для лечения синдрома отмены назначается в дозе 300-1800 мг/сут. Препарат можно применять у пожилых и соматически ослабленных пациентов.
Галоперидол.
Показан при наличии продуктивной психопатологической симптоматики - бреда, галлюцинации, психомоторного возбуждения. Назначают в дозе 0,5-2 мг внутрь, внутримышечно или внутривенно каждые 2 часа. Обычно достаточно суточной дозы до 10 мг. В отдельных случаях возможно применение и больших доз (до 40 мг/сут). Галоперидол обязательно нужно сочетать с бензодиазепинами. При простом синдроме отмены применение препарата не показано. Недостатком его является риск развития острых экстрапирамидных гиперкинезов, которые необходимо купировать введением диазепама, дифенгидрамина (димедрола) или центральных холинолитиков (например, тригексифенидил, бипериден, бензатропин)[2].
Пропротен-100.
На сегодняшний день наиболее изученным из антительных препаратов является "Пропротен-100", содержащий потенцированные антитела к мозгоспецифическому белку S-100 (AS-100). Препарат изучен на всех уровнях организации нейрональных структур: клеточном, межклеточном (синаптическом), структурном, системном. Наиболее специфическим из исследованных эффектов можно считать сенситизирующее влияние AS-100 на клеточную мембрану нейронов. Необычное биологическое действие на клиническом уровне проявляется сбалансированным воздействием на психический статус больных. В зависимости от исходного состояния пациентов, препарат оказывает как седативное, так и стимулирующее действие. Больные субъективно оценивают его как мягкое, необычное, равновесное. Подобное действие трудно интерпретировать в привычных клинических терминах. Экспериментально на моделях самостимуляции показано, что препарат оказывает анксиолитический, ноотропный и антидепрессивный эффекты. Экспериментально также установлено, что препарат гармонизирует эмоциональную сферу, вызывая принципиально новый эффект - активацию системы позитивного эмоционального подкрепления без формирования зависимости к препарату. Именно это свойство послужило основанием для регистрации "Пропротена-100" в качестве противоалкогольного средства. Препарат выпускается более года и уже достаточно широко применяется как для лечения алкогольного абстинентного синдрома, так и влечения к алкоголю (профилактика рецидивов). В качестве средства для лечения опийного абстинентного синдрома предложены антитела к морфину (препарат "Анар"). Экспериментально показано, что препарат оказывает модифицирующее воздействие на структуры мозга, активность которых изменяется при морфинной зависимости. Имеющиеся экспериментальные и клинические данные подтверждают наличие общего для всех антительных препаратов свойства - сбалансированное воздействие на синдромы-мишени, которое можно уверенно расценивать как адаптирующее[3].
ГОМК (оксибутират натрия).
Препарат купирует вегетативную симптоматику и обладает довольно выраженным седативным эффектом, однако может увеличить вероятность развития галлюцинаций из-за непрямого стимулирующего действия на дофаминергические нейроны. Назначают внутрь в суточной дозе 50-100 мг на 1 кг массы тела только в стационарных условиях, как правило, в сочетании с галоперидолом и бензодиазепинами. Описаны случаи злоупотребления ГOMK как галлюциногеном (известен на черном рынке под названием liquid ecstasy).
Клометиазол.
Представляет собой препарат с выраженным седативным эффектом, который используется в медицинской практике с, 20-х г. прошлого века. Он обладает высокой эффективностью в купировании всех проявлений синдрома отмены и до сих пор применяется в Германии и России. Препарат назначается внутрь в виде капсул или раствора. Относительные противопоказания - обструктивные заболевания легких и дыхательная недостаточность. Препарат можно применять только в стационаре, максимальная доза составляет 20 капсул в сут. Описана зависимость по типу барбитуровой. В Беларуси препарат не зарегистрирован для применения.
Сенсибилизирующие средства используются для создания так называемого химического барьера, делающего невозможным употребление алкоголя, и выработки у пациента чувства страха перед возможными неприятными последствиями приема алкоголя. Наиболее распространенным сенсибилизирующим средством, применяемым в лечении алкогольной зависимости, является тетурам (антабус, дисульфирам). Широко назначавшиеся ранее сенсибилизирующие препараты метронидазол, фуразолидон, никотиновая кислота в настоящее время применяются редко. Дисульфирам используется для лечения алкогольной зависимости с 40-х годов прошлого века. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что на фоне лечения дисульфирамом снижается патологическое влечение к алкоголю, удлиняется ремиссия. Предполагается, что терапевтические эффекты тетурама обусловлены страхом перед тетурам-алкогольной реакцией (ТАР). Механизм действия этого препарата основан на блокировании фермента ацетальдегиддегидрогеназы, в результате чего окисление алкоголя задерживается на стадии ацетальдегида. Накопление этого токсического соединения обусловливает тетурам-алкогольную реакцию. Перед лечением тетурамом больной предупреждается о возможных неблагоприятных последствиях приема алкоголя. Препарат назначается не ранее чем через 24 часа после последнего приема алкоголя. Начальная доза препарата составляет 100 мг. В качестве поддерживающей терапии используется 250—500 мг препарата в сутки. Ввиду высокого риска побочных эффектов в США максимальная поддерживающая доза дисульфирама составляет 200— 250 мг/сут. Однако этой дозы может быть недостаточно для достижения аверсивного эффекта. Некоторые авторы рекомендуют для усиления психотерапевтического воздействия проводить в стационаре тетурам-алкогольные пробы. ТАР возникает через 5—10 минут после приема 30—50 мл алкоголя на фоне лечения тетурамом. Выраженность реакции зависит от дозы препарата и алкоголя, а также от индивидуальных особенностей организма. Легкая ТАР проявляется гиперемией кожных покровов, учащением пульса, одышкой, головной болью, снижением АД. По мере нарастания тяжести реакции отмечаются бледность кожных покровов, вялость, сонливость, тошнота, рвота, снижение АД вплоть до коллаптоидного состояния. Осложнением ТАР являются острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, резкое падение АД, эпилептиформные припадки. В литературе описаны случаи летальных исходов на фоне терапии тетурамом.
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.