Мобилизация элементов семенного канатика в забрюшинном пространстве должна осуществляться под контролем зрения, а различные приемы слепой мобилизации по Gray (1930) малоэффективны и небезопасны. А.Г. Пугачев и А.М. Фельдман (1979), наоборот, положительно оценивают прием слепой забрюшинной мобилизации, утверждая, что с его помощью удается получить дополнительное удлинение на 1,5-2 см. Если это и так, то еще больше должна быть надежда на эффективность удлинения под визуальным контролем в условиях нетравматичного доступа. При паховом доступе удается мобилизация тес-тикулярных сосудов не выше 2-3 см над глубоким кольцом, что дает удлинение не более 0,2-0,3 см, но нельзя пренебрегать и этими миллиметрами.
После завершения выделения брюшинной воронки последняя захватывается, по Коор (1977), изогнутым зажимом Бильрота, поворачивается на 180°, прошивается в точке перекрута швом Лоусон-Тэта неабсорбируемым материалом. Выполняют пластику пахового канала (детям до 3 лет послойно ушиваются ткани) до орхиофиксации. Если же поступить наоборот, то при пластике пахового канала или его ушивании манипуляции крючками могут незаметно для хирурга создавать эпизоды тракции за яичко кверху, что при уже произведенной орхиофиксации нежелательно.
Мобилизация элементов семенного канатика в условиях предбрюшинного доступа имеет свои особенности.
Для выделения брюшинно-пахового отростка не нужна специальная диссекция в паху, о чем пишут некоторые авторы (Георгиев Г.М., 1966).
По задне-боковой поверхности брюшинно-пахового отростка располагаются тестикулярные сосуды. Рекомендуют разделить эти элементы и только после этого пересечь брюшинно-паховый отросток (Jirasex, 1970), однако намного проще вскрыть брюшинно-паховый отросток ближе к брюшинному мешку, извлечь яичко из брюшной полости, пересечь поперечно брюшинно-паховый отросток, мобилизовать и иссечь брюшинную воронку. Предбрюшинный доступ позволяет безо всяких усилий сделать в отношении брюшинно-пахового отростка то, что при паховом доступе представляется как высокая мобилизация брюшинной воронки, и иссечь ее полностью, ликвидируя тем самым малейшую анатомическую предпосылку к формированию грыжи. После этого приступают к мобилизации тестикулярных сосудов, при этом угол операционного действия не превышает 60-90°, тогда как при паховом доступе он доходит до 30". Предбрюшинный доступ дает возможность ликвидировать верхний катет семенного хирургического треугольника. Рассекают боковую семенную связку сечениями ножниц вдоль наружного края сосудистого пучка.
Для отделения тестикулярных сосудов от задней стенки брюшины кверху Mengel a. Hecker (1983) рекомендуют поднимать брюшину ретрактором Лангенбека. При предбрюшинном доступе определяется такого же вида связка, фиксирующая семявыносящий проток, уходящий книзу за мочевой пузырь, ранее не описанная. Ее также пересекают. Восстанавливаем общую влагалищную оболочку по Nicoladoni (1895), исходя из данных об участии оболочек в процессе теплообмена (Михалаш В.Л., 1971; Domiini, 1957), а также взглядов на сосуды оболочек как своеобразное запасное кровеносное русло для самого органа (Куприянов В.В. и др., 1975). Воссоздание нормальных соотношений яичка и его оболочек важно дня отправления множества функций яичка, и в этом отношении надо обратить внимание не только на роль оболочек, но и самого яичка. Восстановленная общая влагалищная оболочка призвана обеспечить подвижность яичку, предупредить возможность адгезивного процесса с исходом в констрикцию. Акцентирование особой опасности описываемого процесса оправдывается тем, что за последние годы выяснилось, что белочная оболочка в действительности может значить больше, чем просто наружный остов, в первую очередь в связи с открытием феномена сокращений яичка. Выявлены сокращения не только капсулы, но и интактного целого яичка in vitro и in vito. Сокращения капсулы способствуют лимфатическому и венозному дренажу, вызывают ритмические изменения межуточного давления в яичке, независимо от АД. и дыхания.
По завершении забрюшинной диссекции выводят яичко через нео-отверстие над лобковым бугорком через среднюю паховую ямку.
Таким образом сокращается путь семенного канатика до мошонки, поскольку поверхностное паховое кольцо лежит прямо по фронту нового глубокого кольца. При выведении яичка через нео-отверстие следят, чтобы элементы семенного канатика не подверглись перекруту. После этого можно ушить изнутри любой имеющийся дефект задней стенки пахового канала. Послойно ушивают рану до подкожной клетчатки, апоневроз ушивают одиночными капроновыми швами узелками внутрь.
Описанные пути мобилизации элементов семенного канатика направлены на достижение максимально возможной длины тестикулярных сосудов с тем, чтобы избежать их натяжения при перемещении яичка в мошонку. Пересечение боковой семенной связки лишь высвобождает семенные сосуды, делает их вместе с низводимым яичком доступными для дальнейших хирургических мероприятий, из которых наиболее выгодным представляется укорочение их пути следования в мошонку. Нетрудно заметить значительную вариабельность недостаточности длины тестикулярных сосудов, в зависимости от которой есть смысл строить план предстоящей операции.
Чрезвычайными методами, признанными решить проблему абсолютной недостаточности длины тестикулярных сосудов, выступают операции "длинной петли протока", стадийного перемещения, микрохирургической аутотрансплантации. По этой причине упомянутые операции обозначаются как особые, специальные, признанные в конечном счете решить изначальную проблему обеспечения достаточности длины тестикулярных сосудов. Разберем эти операции.
Надо признать, что встречаются больные, у которых самое педантичное и настойчивое выполнение мобилизации элементов семенного канатика, в том числе осуществляемое предбрюшинным доступом, не позволяет низвести яичко без натяжения тестикулярных сосудов, длина которых в этих случаях признается абсолютно недостаточной. Это необходимо знать каждому хирургу, приступающему к операции у больного с непальпируемым яичком и быть готовым ко встрече с указанной ситуацией.
За последние годы интерес хирургов вызвала операция "длинной петли протока», разработаная Fowler a. Stephens (1963).
Современный вариант методики пересечения тестикулярных сосудов предполагает максимальное щажение коллатералей с тестикулярной артерией. Длинный проток и сопровождающие его сосуды выходят через наружное кольцо и могут простираться дальше к поверхностному паховому карману или в мошонку до того, как сделают петлю назад для соединения с яичком. Этот тип протока Fowler a. Stephens (1959) назвали "длинной петлей" и, по их мнению, он является наиболее подходящим для операции пересечения тестикулярных сосудов. Весь расчет при пересечении тестикулярной артерии строится на кровоснабжении за счет коллатералей от артерии семявыносящего протока. При этом надо иметь в виду, что средняя цифра кровотока в яичке на единицу веса в 3 раза больше, чем в покоящейся мышце, но ниже, чем в печени или коре почки (Setchel, 1969), а чувствительность спераматогенеза к ишемии сравнима с таковой коры головного мозга.
Опыт показывает, что необходимо различать, когда операция «длинной петли протока» выполняется после высокой забрюшинной диссекции, убеждающей в тщетности низведения без натяжения тестикулярных сосудов, и наблюдениями, которые можно определить как преднамеренная операция "длинной петли протока". Прежде всего важно, чтобы решение об операции "длинной петли протока" принималось в ходе ревизии, а ие после диссекции элементов семенного каиатнка, как "поздно пришедшая в голову мысль". Императивом к принятию решения о преднамеренной операции "длинной петли протока" считают выявляемую при ревизии абсолютную недостаточность длины тестикулярных сосудов, когда неопущенное яичко удается лишь подтянуть в рану. Несколько раз, когда этот практически выявляемый ориентир игнорировался и приступали к мобилизации, включая пересечение связки Гессельбаха при паховом доступе, убеждались, что обычные методы получения достаточной длины тестикулярных сосудов в указанных ситуациях несостоятельны. При пробной попытке мобилизации элементов семенного канатика нарушается принцип максимального щажения коллатералей с тестикулярной артерией, после чего само пересечение тестикулярной артерии завершает разгром кровоснабжения неопущенного яичка.
Полемичным остается вопрос, на каком уровне пересекать тестикулярную артерию над яичком: на 1,5 см (Георгиева М., 1977), 5 см (Woodard, Trulock, 1983). Здесь следует иметь в виду важность сохранения не только межартериальных коллатералей, но и венозных. В нижней части семенного канатика происходит анастомозирование между венами. Лигирование вен в гроздевидном сплетении ниже анастомозов значительно тяжелее нарушает циркуляцию в яичке.чем лигирование одной внутренней семенной (яичковой) вены высоко в забрюшинной области.
Анализ показывает, что при операции "длинной петли протока" самое большее, чего удается добиться, это сохранение коллатералей от протоковой артерии. Кремастерная артерия неизбежно пересекается при выделении комплекса яичка и элементов семенного канатика при паховой ретенции, а при брюшном крипторхизме кремастера нет и, по-видимому, в ряде случаев нет и самой кремастерной артерии (Шишов И.Ф., 1937). Также повреждаются и коллатерали от артерии Гунтерова тяжа.
Тем более строгими должны быть показания к выбору операции "длинной петли протока". Операция противопоказана: 1) в случаях короткости семявыносящего протока; 2) при явно гипопластичном виде неопущенного яичка, когда нет уверенности, что имеются сосудистые анастомозы; 3) при полной сепарации яичка с придатком.
Одной из альтернатив в выборе метода, когда не удается низведение яичка без натяжения тестикулярных сосудов, служит метод стадийного перемещения по Cabot a. Nesbit (1931). На первом этапе, иногда называемом как подкожная экстрериорнзация неопущенного яичка (Zer а. oth., 1975), в зависимости от длины тестикулярных сосудов яичко фиксируется к лобку, паховой связке или верхней части мошонки. Неизменным остается требование, чтобы при этом не было никакой тракции за яичко во избежание его атрофии. На следующем этапе предпринимается попытка переместить яичко из его промежуточного пункта пребывания до дна мошонки.
В литературе обсуждается вопрос минимально допустимом интервале времени между двумя стадиями. На этот счет имеются различные рекомендации: 6 месяцев или 1 год. Однако опыт показывает (Ерохин А. П.), что достаточно выждать 1 год после первой стадии, но не менее, чтобы получить длину тестикулярных сосудов, приемлемую для низведения яичка в мошонку.
Вполне уместны вопросы, что означает указанный минимальный интервал между стадиями, что происходит в это время с тестикулярными сосудами и др. Конечно, тракция при этом есть и именно под ее воздействием удлиняются сосуды. Вместо того, чтобы одномоментно насильно оттянуть яичко в мошонку, хирург при стадийном перемещении расчленяет этот процесс, а, значит, и тяга за яичко всякий раз меньше, и при этом вся надежда, что при такой уменьшенной, но пролонгированной тяге резкой атрофии не произойдет. В то же время формообразовательный процесс удлинения тестикулярных сосудов не есть что-то исключительное, доказательством чему служит известная ситуация, когда при гигантских мошоночных грыжах семенной канатик настолько удлинен, что может достигать колен больного.
Микрохирургическая аутотрансплантация
Сколь бы ни были остроумными технические уловки компенсировать за счет коллатералей прекращение кровотока в тестикулярных сосудах, как это имеет место в операции "длинной петли протока", или же добиться удлинения тестикулярных сосудов стадийным перемещением, исход этих операций, которые есть основания отнести к разряду операций отчаяния, непредсказуем, но угроза атрофии вполне реальна. Данные литературы, показывают, что имеется примерно 5 % брюшных яичек, где абсолютная недостаточность длины тестикулярных сосудов не может быть преодолена обычными способами. В эти ситуациях крипторхэктомия остается последним средством, а вышеприведенные методы (операция "длинной петли протока", стадийное Перемещение), как считают Giuliant a. oth. (1984), означают только позже сделать то, что другой сделает в первый раз, имея в виду орхиэктомию. Разработанный в последние два десятилетия метод микрососудистого анастомоза впервые дал надежное средство поддержания артериального снабжения при абсолютной недостаточности длины тестикулярных сосудов. Приоритет идеи операции в общем виде как "переключения кровоснабжения" желез с внутренней секрецией высказал проф. И.А. Голяницкий еще на 19-м съезде Российских хирургов (1927). В 1976 г. Silber a. Kelly из Мельбурна (Австралия) сообщили об успешной аутотрансплантации яичка из брюшной полости в мошонку у 9-летнего мальчика с синдромом prune belly. Семенная артерия была соединена посредством микрохирургического анастомоза с нижней надчревной артерией, а семенная вена - с ветвью большой подкожной вены.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6