4.      Инструментальные методы исслелования

Включают в себя орхиволюмометрию, тестиметрию, орхиотонометрию.

5.      Аппаратные методы исследования

Для постановки и уточнения диагноза крипторхизм используются такие методы, как: краниография, остеография, урография, пельвиграфия, ангиография, компьютерная томография, ЯМР, радионуклидные исследования, УЗИ, лапороскопия и т. д.

Хирургическое лечение крипторхизма

1.      Выбор оптимального возраста для оперативного вмешательства

Неопределенность, все еще господствующая в вопросах этиологии, патоге­неза и морфопатологии крипгорхизма, неизбежно отражается на взглядах кли­ницистов в отношении возраста для лечения крипторхизма. В процессе реше­ния этого сложного и очень запутанного вопроса надо принимать во внимание ряд моментов: 1) до какого возраста сохраняется реальный шанс спонтанного опускания яичка; 2) вариабельность (гетерогенность) гистострукгуры неопущен­ного яичка в различные возрастные периоды, сроки появления морфологичес­ких изменений, их обратимость и мн. др.; 3) отдаленные результаты лечения в зависимости от возраста оперируемых; 4) онкологические аспекты; 5) социальные, психологические и другие факторы.

В то время, как существует явно выраженная тенденция к более ранней операции низведения  с целью сохранения функции яичка, мнения в отношении оптимального возраста все еще остаются крайне противоречивым. С теми или иными вариациями, но сохраняются две тенденции - раннее хирур­гическое вмешательство, вплоть до операции в грудном возрасте, и отсрочен­ная операция в 6-7-летнем возрасте.

2.      Показания к операции

Для неопущенно­го яичка в настоящее время есть лишь один метод лечения - хирургический.  Хирургическое лечение служит методом выбора в следующих случаях: 1) все варианты эктопических яичек; 2) при наличии сопутствующей грыжи; 3) все варианты ретенции яичка с убеди­тельной симптоматикой, подтверждаемой физикальным и другими видами ис­следований; 4) ятрогенный (рецидивный) крипторхизм; 5) пубертатный воз­раст впервые обратившегося к врачу больного с неопущенным яичком.

В плане решения ведущей цели лечения, - сохранения фертильности, - со­временные возможности в отношении крипторхизма с учетом его гетерогенности могут быть ориентировочно классифицированы в следующие группы; ле­чения в соответствии с известной схемой Burger a. de Kretser (1981):   

I. Рациональное лечение:                               

1) вторичная тестикулярная патология (дистопия),             

2) обструктивная азооспермия (включая полную сепарацию придатка и яичка),                                                        

3) сексоневроз.                                                    

II. Эмпирическое лечение:                                        

1) олитоспермия,                                          

2) низкая подвижность спермиев.                                 

III. Никакого лечения:                                            

     1) первичная тестикулярная патология (дисгенезия),               

     2) агенезия придатка, семявыносящего протока,                

     3) редкие врожденные синдромы.                         

Значение схемы заключается в констатации реальных возможностей хирургии, к сожалению, пока довольно ограниченных, и, по-видимому, ни по одному другому вопросу это так демонстративно не проявляется, как по вопросу сохранения сперматогенеза в низведенном яичке.

3.      Низведение яичка в мошонку

Оперативное вмешательство при кринторхизме включает в себя несколько этапов: а)выбор оперативного доступа; б)мобилизация элементов семенного канатика; в)создание ложа яичку; г)орхиофиксация.

А) Выбор доступа

Повсеместно применяется традиционный паховый доступ, описанный для орхиопексии Schuller в 1881 г., а также Langerhans (цит. по Morger a. Gysler, 1977). Поскольку низведение яичка и грыжесечение - одни из наиболее частых операций в детской хирургии, то рутинность применения пахового доступа представляется сама собой разумею­щейся, хотя при этом затушевываются особенности той и другой операции. Прежде всего, косой надпаховый разрез, применяемый при грыжесечении у взрослых или же рекомендуемый кожный разрез от лобкового бугорка по на­правлению к верхней подвздошной ости (Redman, 1980) не отвечают космети­ческим целям. Предпочтительнее разрез 4-6 см по нижней брюшной косой мышцы живота и рассекается по ходу волокон через поверхностное паховое кольцо. Преимущества этого разреза в том, что с наступлением пубертатности лобковые волосы маскируют почти весь послеоперационный рубец. Кроме того, при этом разрезе не отмечено келлоидных рубцов, тогда как при надпаховом разрезе такое осложнение бывает.

B условиях ограниченности паховым доступом нет иного выхода, кроме как попытаться расширить его пересечением в латеральном направлении внут­ренней косой и поперечной мышц, поперечной фасции, что известно как рас­ширенный паховый доступ по Gross (1956). Этот доступ использовал Redman (1980) в поисках высоко ретенированного яичка. В случаях короткости тестикулярных сосудов Коор (1977) предложил из пахового доступа рассекать апонев­роз наружной косой мышцы по ходу его волокон, а затем внутреннюю косую мышцу до внутреннего пахового кольца, но без рассечения поверхностного па­хового кольца. Этот доступ использовали Gibbons a. oth. (1979), Woodard a. Trulock (1983), а у нас в стране – А. А. Гайбуллаев (1984). Mengel a. Hecker (1983) для получения достаточного простора для мобилизации пересекали на расстоя­нии 2 см элекгроножом внутреннюю косую и поперечную мышцы от внутрен­него пахового кольца.

Гораздо менее травматичным, отвечающим требованиям высокой забрюшинной мобилизации элементов семенного канатика является предбрюшинный доступ, предложенный в герниологии хирургом госпиталя Королевского Колледжа в Лондоне G. Lenthal Cheatle (1920, 1921).

Предбрюшинный доступ осуществляется следующим образом. Хирург рас­полагается с противоположной разрезу стороны операционного стола. Кожный разрез ориентирован горизонтально и проводится на 2 см выше точки проек­ционной локализации глубокого пахового кольца, находящейся на середине условной линии между лобковым бугорком и передней верхней подвздошной остью. В целях косметики разрез проводится по хорошо видимой кожной надлобковой складке до середины прямой мышцы живота и в этом отношении он совпадает с "бикини-разрезом" при аппендэкгомии. Разделяется подкожная клетчатка до апоневроза наружной косой мышцы, который рассекается вдоль волокон до обнажения полулунной линии. Последняя рассекается скальпелем, медиально ножницами вскрывается влагалище прямой мышцы живота, а латерально внутренняя косая и поперечная мышцы живота разделяются тупым пу­тем вдоль волокон. Осторожно рассекается поперечная фасция, поскольку тол­щина предбрюшинного жира может оказаться незначительной и при грубых манипуляциях можно вскрыть брюшинный мешок, что осложнит операцию. В рану вводят крючки Фарабефа: один - в латеральный угол, а другим оттягивают кверху нижний край раны. При этом становится заметным брюшинно-паховый отросток, уходящий в глубокое паховое кольцо. Далее приступают к этапу мо­билизации элементов семенного канатика.

К применению пахового и предбрюшинного доступов должны быть четкие показания, что и позволит приблизиться к индивидуализации хирургического пособия больному с крипторхизмом.

Алгоритм выбора доступа

Б) Мобилизация элементов семенного канатика

He противопоставляя один этап операции другому, тем не менее надо подчерк­нуть, что мобилизация элементов семенного канатика представляет собой не просто этап в ходе операции, а ключ к расшифровке всей идеи технического замысла, ключ к ее выполнению. На всех этапах, начиная с выбора доступа и завершая тем или иным способом орхиофиксацию, доминирует идея достижения максимально возможной длины элементов семенного канатика без их натяжения.

При паховом доступе апоневроз наружной косой мышцы рассекается вдоль хода волокон книзу через поверхностное паховое кольцо с предосторожностью в отноше­нии подвздошно-пахового нерва. Яичко с окружающим его брюшинно-паховым от­ростком вначале отделяется от проводникового тяжа и других соединигельнотканных тяжей, идущих, к лобку и верхней части мошонки, что позволяет высвободить яичко. Кремастерная мышца бережно отделяется от элементов семенного канатика до уров­ня глубокого пахового кольца. Когда выделен семенной канатик, брюшинно-паховый отросток (грыжевой мешок) идентифицируется по его передне-латеральному краю сразу дистальнее глубокого пахового кольца. Брюшинно-паховый отросток вскрывают, после гидравлической препарковки пересекают поперечно, брюшинную воронку мобилизуют до глубокого пахового кольца.  При обработке брюшинно-пахового отростка удобнее пользоваться зажимами Бильрота, а не "москитами", как это рекомендуется. Последние, крепко захватывая ткани на ограниченном участке, проявляют тенденцию к разрывам хрупкого брюшинного листка. Яичко и элементы семенного канатика удерживаются в трех точках: зажимами по краям вскрытого брюшинно-пахового отростка и за яичко рукой ассистента. Коор (1977) удачно сравнивает это с растяжкой пожарной сети.

По мере поперечного пересечения брюшинно-пахового отростка последова­тельно захватывают зажимами проксимальную часть воронки, соблюдая прием "растяжки пожарной сети". Пересечение тяжей кремастерной фасции, которы­ми спаяны элементы семенного канатика и брюшинно-паховый отросток, не представляет сложностей. При хрупкой, легко рвущейся стенке брюшинно-па­хового отростка иногда пользуются следующим приемом. Захватывают в зажим не только рассекаемую часть стенки, но и переднюю стенку, усиливая таким образом прочность тканей за счет этой дополнительной прокладки. Надрывы брюшинно-пахового отростка наступают тогда, когда часть его над элементами семенного канатика по какой-либо причине взялась в складку. В этих условиях остаются узкие непересеченные участки, которые и служат причиной надрыва брюшинного листка. Когда замечен надрыв, тщательно проверяют, нет ли та­кой складки брюшинно-пахового отростка, и если есть, то пересекают ее, после чего удается легко восстановить непрерывность брюшинно-пахового отростка. Несоблюдение этой мелкой детали может стать причиной ненужных техничес­ких осложнений, препятствует выполнению мобилизации, так как не удается удлинить элементы семенного канатика. Отвернув брюшинную воронку кверху, стремятся обязательно мобилизовать элементы семенного канатика выше глубокого пахового кольца, пересекая идущие латерально or тестикулярных сосудов тяжи, представляющие нижний участок боковой семенной связки, описанной Prentiss (1955). Тяжи этой связки удерживают тестикупярные сосуды по ходу верхнего катета семенного хирургического треугольника. У больных более старшего возраста до закрытия брюшинно-пахового отростка вводят через него указательный палец, которым изнутри ощупывают дно пахового канала с целью определить его состояние, для исключения прямой грыжи. У младенцев же, как известно, обычно нет необходимости в пластическом восстановлении глу­бокого кольца. У всех больных проведенным в брюшную полость указательным пальцем выводят кпереди в поле зрения глубокое паховое кольцо, что помога­ет отделить шейку брюшинно-пахового отростка от связки Гессельбаха. У лате­ральной ножки глубокого пахового кольца проходит кремастерная артерия, вены и генитальная ветвь n. genitofemoialis. Предварительное лигирование кремастерных сосудов позволяет избежать глубоких паховых гематом.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6