Лечение переломов нижней челюсти содержится в восстановлении анатомической формы поврежденных остатков, обеспечении физического соотношения зубных линий, возобновлении функции мышц, участвующих в жевании. Главными принципами первоначального лечения считаются четкая репозиция, а также правильная фиксация отломков. Осуществление данных основ позволяет добиться первичного костного сращения в очень короткие сроки. Выделяют 3 вида лечения переломов нижней челюсти: консервативное (ортопедическое), ортопедохирургическое, а также оперативное. В настоящее время переломы нижней челюсти, около 90%, согласно разным авторам, лечат консервативным методом лечения (В.Н. Балин а также соавт., 1998, В.А. Петренко а также соавт., 1999;). Наиболее часто используемым способом консервативного лечения считается назубное проволочное шинирование, основы которого были заложены в начале века С.С. Тигерштедтом. главные принципы ортопедического лечения были изложены в разделе “Способы иммобилизации".
Оперативно-ортопедические способы лечения нижней челюсти. Одним из наиболее известных способов считается использование внешной лигатуры согласно J. Blak (1923). Суть данного метода содержится в проведении вокруг тела нижней челюсти проволочных лигатур, а также прикреплении их к надесневой покрышке (рис.2).
Рис.2. Варианты внедрения циркулярной внешной лигатуры
Этот способ фиксации показан: при переломах подбородочного отдела при беззубой нижней челюсти, косых переломах тела, подбородочного отдела нижней челюсти, переломах у детей в период молочного прикуса. Способ операции: после проводникового обезболивания осуществляется ручная репозиция отломков. Моделируется наддесневая рама из быстротвердеющего пластика либо используется сменный протез пострадавшего в качестве покрышки. Отступя от полосы перелома на 2 см, делается прокол мягких тканей скальпелем, применяя иглу для переливания крови как проводник, проводят проволочные либо полиамидные лигатуры в области альвеолярных отростков, затягивают, а концы лигатур скручивают над покрышкой либо протезом. В ряде случаев при остальных локализациях перелома появляется необходимость в динамическом подвешивании беззубых отломков нижней челюсти к верхней, применяя наддесневые покрышки либо съёмные протезы по методу В.А. Малышева (1959). Суть способа: на нижнюю челюсть накладываются внешние лигатуры как при методе J. Blak, концы их закручиваются и из них изготавливаются крючки; делают разрезы слизистой в виде грушевидных отверстий, а также скулоальвеолярных гребней для обнаружения повреждения, бором просверливаются отверстия, через которые проводят проволочные лигатуры, закручивают а также изгибают их в виде крючков. Царапины слизистой зашивают, на верхние и нижние крючки одевают резиновые кольца. С.Р. Мектубджан (1974) изменил методологию динамического подвешивания и внес предложение использовать Г-образные крючки, укреплять через проколы слизистой за кожный край грушевидного отверстия. На верхние и нижние крючки надевались резиновые кольца, применялись наддесневые покрышки из самотвердеющего пластика. В.В. Донской (1975) использовал необычную методологию фиксации переломов нижней челюсти, успешно сочетающую составляющие хирургического а также ортопедического лечения (рис 3).
Рис. 3. Методика лечения переломов нижней челюсти согласно Донскому
Суть способа содержится в скреплении отломков нижней челюсти в пределах зубного ряда и угла спицей Киршнера, а также фиксацией ее к шейкам зубов на нижней челюсти. Автор описал 3 варианта применения данного метода:
1. При переломах в области угла нижней челюсти спицу вводят на глубину 2 см в предшествующий отдел ветки нижней челюсти, создают репозицию отломков, а свободный конец спицы изгибают и укрепляют к зубам лигатурами либо быстротвердеющей пластиком.
2. При переломах в области угла нижней челюсти, а также при отсутствии боковых зубов спицу вводят практически отвесно в альвеолярный отросток дистального фрагмента, потом, после репозиции отломков изгибают Г-образно и укрепляют к вестибулярной плоскости зубов медиального отломка.
3. При беззубых челюстях спицу вводят в дистальный отломок, а над медиальным отломком, вокруг спицы сформировывают из быстротвердеющей пластика надесневой валик, который укрепляют к нижней челюсти круговыми проволочными лигатурами. K. Muschka (1973) при переломах угла нижней челюсти внес предложение держать венечный отросток или обратный край ветки нижней челюсти проволочной петлёй и укреплять ее концы на назубной покрышке. В.А. Сукачёв, Г.И. Осипов (1976) при подобных переломах вводили в ретромолярную область спицу с вырезкой на конце и прикрепляли ее к зубам нижней челюсти. Ю.Г. Кононенко, Г.П. Рузин (1991) для скрепления переломов угла употребляли компрессионно-дистракционное приспособление, брав за основу способ В.В. Донского (рис.4).
Рис.4. методика внедрения компрессионно-дистракционного способа лечения переломов нижней челюсти
Компрессионный вещество, соединённое с назубной покрышкой, при поддержки свободно вертящейся заклёпки, состоит из шурупа с внутренней резьбой и стержня с наружной резьбой для ввинчивания его в шуруп. Приспособление позволяет соединить отломки в правильное положение, закрепить их и создать дозированную компрессию.
Наиболее распространённым средством ортопедического лечения считается метод назубного проволочного шинирования, предложенного С.С. Тигерштедтом во время 1 мировой войны. Гнутые покрышки из дюралевой, нихромовой либо ортодонтической проволоки (поперечным диаметром 0,8-1,5 мм) оснащают гладкими (одночелюстными) а также зацепными петлями (двучелюстными) для межчелюстной репозиции, а также иммобилизации отломков. Покрышки должны воссоздавать зубную дугу и граничить коронкой каждого зуба. Прикрепление покрышки к зубу осуществляется при помощи проволочных лигатур (поперечным диаметром 0,3-0,4 мм). Покрышку нужно укрепить к наибольшему количеству зубов, она не должна граничить с десневым краем, в избежание его травмирования. В настоящее время из покрышек Тигерштедта используют гладкую шину-скобу, покрышку с распорочным изгибом, а также покрышку с наклонной плоскостью. Показанием к использованию этих покрышек являются переломы нижней челюсти с отсутствием смещения либо просто репонируемые в пределах фронтальной группы зубов, переломы альвеолярных отростков; отсутствие групп зубов в зубном ряду. Но данный, отлично показавший себя способ не лишён недочетов; потому в будущем метод усовершенствовался разными авторами. Наиболее интересными, на наш взгляд, считаются предписания П.И. Попудренко, А.И. Степанова (1955, 1957), которые для облегчения назубного шинирования употребляли обычные зацепные крючки, с резиновыми кольцами, надеваемые на ровные одночелюстные покрышки. В.С. Васильев (1968) с целью упрощения способа назубного шинирования внес предложение использовать обычные ленточные покрышки с зацепными петлями из нержавеющей стали (рис.5).
Рис.5. обычные ленточные покрышки Васильева
L. Sazama (1952), А.В. Клементов (1965), предложили для закрепления проволочных покрышек применять быстротвердеющую пластмассу, которая, покрывая покрышку, вдавливается в межзубные промежутки. Согласно мнению создателей, предложенный способ ускоряет, а также упрощает назубное шинирование. А.И. Баронов (1968) спроектировал и внес 4 варианта постоянного лигатурного шинирования при лечении переломов нижней челюсти: полное лигатурное шинирование на весь зубной ряд, выборочное лигатурное шинирование, лигатурное соединение в композиции с гладкой дюралевой либо металлической проволочной покрышкой. В качестве лигатур употребляют бронзово-алюминиевую проволоку. В.К. Пелипась (1969) внес предложение применять капроновую нить, которой укрепляют к зубам железные крючки, а также усиливают с вестибулярной стороны быстротвердеющей пластиком. Не считая назубных и внеротовых систем для иммобилизации отломков, еще используют различные лабораторно созданные системы: паяную фиксирующую покрышку, устойчивую наклонную плоскость, назубодесневую покрышку Вебера, пелоты, покрышки: М.М. Ванкевич, А.А. Лимберга, В.Ю. Курляндского.
Вывихом нижней челюсти называется стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы её нормальной подвижности с выходом из суставной ямки, сопровождающееся нарушением функции сустава. Вывих называется полным, если суставные поверхности полностью теряют соприкосновение друг с другом, и неполным, т.е. подвывихом, если между ними сохраняется частичное соприкосновение. Вывихи называют по дистальной кости, принимающей участие в образовании сустава (вывих плеча, вывих бедра, вывих нижней челюсти и т.д.).
Частота встречаемости вывихов в различных суставах зависит от анатомо-физиологических особенностей суставов: от формы и размеров суставных поверхностей, эластичности суставной капсулы, расположения связок и мышц, объёма движений в суставе. Легче всего происходит вывих в шаровидных и блоковидных суставах. По данным Н.А. Рабухиной, вывихи нижней челюсти составляют около 2,5-5,5%. Различают вывихи врождённые и приобретённые (травматические, патологические, привычные). Врождённые вывихи происходят ещё во внутриутробном периоде и являются следствием неправильного или неполного развития суставных поверхностей (например, врождённый вывих бедра).
Травматические вывихи возникают по влиянием непрямой, реже прямой травмы. При вывихе головка нижней челюсти может смещаться с одной или с обеих сторон в различных направлениях: вперед, назад, вверх и вниз. Типичным для нижней челюсти является передний вывих. Патологические вывихи обусловлены поражением одной или обеих суставных поверхностей, параартикулярных тканей патологическим процессом (опухоль, остеомиелит, остеодистрофия при остеоартрозе или хроническом артрите, остеохондропатия, костные дисплазии, клонические сокращения мышц при эпилепсии и т.п.) и происходят часто при незначительном внешнем воздействии или путём постепенного смещения суставных поверхностей. Привычные вывихи происходят при обычных движениях без всякого внешнего воздействия и могут быть обусловлены гипермобильностью сустава, инконгруэнтностью суставных поверхностей. Травматические и патологические вывихи могут стать привычными.
Основной жалобой больных при вывихах нижней челюсти является боль и невозможность движений в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). При клиническом осмотре отмечается фиксация нижней челюсти в неправильном положении. При этом нижняя челюсть смещена вниз и вперед. Рот больного полуоткрыт. При попытке проведения пассивных движений нижней челюстью ощущается сопротивление к изменению положения, так называемый симптом “пружинистой фиксации". При пальпации области ВНЧС головка нижней челюсти в суставной ямке не определяется. Функции речи, жевания у пациента с вывихом нижней челюсти резко нарушены.
При вывихе всегда происходит разрыв капсулы. Исключение составляет вывих нижней челюсти, при котором вследствие большого объёма и хорошей эластичности суставной капсулы вывих может произойти без её повреждения. После вывиха быстро наступает ретракция мышц, причём настолько выраженная, что без специальных мер её нельзя преодолеть. При вывихах нижней челюсти могут быть обнаружены также припухлость и болезненность периартикулярных тканей вследствие их ушиба при травме, подкожные и внутрисуставные гематомы из-за повреждения сосудов, перелом шейки, основания мыщелка нижней челюсти, головки нижней челюсти, височной кости в области свода суставной ямки. В таких случаях говорят об осложнённых вывихах и переломовывихах
При рентгенологическом исследовании пациента с передним вывихом нижней челюсти на линейных томограммах ВНЧС в сагиттальной проекции головка нижней челюсти будет располагаться у переднего ската суставного бугорка. В норме при максимально открытом рте головка нижней располагается у вершины суставного бугорка. Однако необходимо помнить, что диапазон движений нижней челюсти в популяции варьирует от 38 мм до 52 мм, а при гипермобильности ВНЧС достигает 62 мм. В связи с этим при открывании рта пациентом более 50 мм головка нижней челюсти может заходить за вершину суставного бугорка с сохранением частичного контакта суставных поверхностей (подвывих) или располагаться у переднего ската суставного бугорка (вывих). Другими словами, подвывих или вывих могут быть вариантом функциональной нормы у пациентов с гипермобильностью сустава. Ошибкой является перенесение рентгенологически наблюдаемого подвывиха или вывиха нижней челюсти в клинический диагноз у пациентов, не имеющих выше описанных клинических симптомов этого заболевания.
Принципы лечения. Для вправления травматического вывиха вывихнутую кость перемещают в сустав тем же путём, каким произошёл вывих. Это вмешательство не терпит отлагательств. Перед вправлением переднего вывиха нижней челюсти методом Гиппократа или Блехмана необходимо провести проводниковую анестезию по Дубову или по Берше-Дубову.
После устранения вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи, ограничить нагрузку на ВНЧС. Устранение вывиха обеспечивается не столько вправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления, вызванного ретракцией. В связи с этим вправление застарелых (не более 2 недель) вывихов нижней челюсти показано под эндотрахеальным наркозом и с полным патологических вывихов нижней челюсти, обусловленных, например, наличием опухоли суставных поверхностей, также показано оперативное лечение.
Вопросы травматологии продолжают оставаться одной из актуальных современных медицинских и социальных проблем, которая вследствие интенсивной урбанизации, возрастания механизации, средств передвижения, темпов и ритма жизни увеличивается из года в год во всех странах по частоте и тяжести повреждений. Возрастающая интенсивность травматизма позволяет считать, что его опасность для людей в возрасте до 60 лет выше, чем сердечнососудистые заболевания и злокачественные опухоли. Вместе с общим ростом травматизма определяется увеличение частоты и тяжести челюстно-лицевых травм и сочетанных повреждений. Отмечается сезонность травматизма, в летне-осенние месяцы количество больных с травмами лица растет. Объясняется это повышением частоты автотранспортных, уличных травм, а также травм, связанных с сельскохозяйственными работами.
Наиболее опасными считаются травмы челюстно-лицевой области: вывихи и переломы челюстей, зубов, переломы альвеолярного отростка.
Лечение переломов нижней челюсти содержится в восстановлении анатомической формы поврежденных остатков, обеспечении физического соотношения зубных линий, возобновлении функции мышц, участвующих в жевании. Главными принципами первоначального лечения считаются четкая репозиция, а также правильная фиксация отломков. Осуществление данных основ позволяет добиться первичного костного сращения в очень короткие сроки.
Вывихом нижней челюсти называется стойкое смещение головки нижней челюсти за пределы её нормальной подвижности с выходом из суставной ямки, сопровождающееся нарушением функции сустава.
После устранения вывиха больному следует наложить подбородочную пращу на 3-5 дней, рекомендовать прием мягкой пищи, ограничить нагрузку на ВНЧС. Устранение вывиха обеспечивается не столько вправлением, сколько преодолением мышечного сопротивления, вызванного ретракцией.
Вывихи и зубов занимают 3% среди всех травматических повреждений челюстей. Вывих зуба характеризуется изменением расположения зуба в альвеоле, обусловленного частичным либо полным разрывом тканей периодонта, а также повреждением сосудисто-нервного пучка.
Предпосылки перелома зуба соответствуют таким же, как при вывихе. Зубы верхней челюсти ломаются чаще, нежели зубы нижней челюсти, в особенности фронтальные.
При переломе коронки зуба без вскрытия его полости лечение состоит в сошлифовывании острых краёв, заполнением пломбой или вкладкой. При повреждении пульпы ее удаляют, каналы пломбируют, а также восстанавливают анатомическую коронку зуба. В зависимости от повреждения выбирается метод лечения.
Челюстно-лицевая хирургия является одной из основных направлений хирургической стоматологии. Область изучения данного направления - разработка методов диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области. При частном рассмотрении этой области необходимо обратить внимание на ее близкий контакт с важнейшей витальной структурой - головным мозгом и непосредственную связь со всеми системами человеческого организма. Поэтому лечение различных вывихов и травм нужно проводить очень осторожно, так как какое - либо неправильное действие или движение может привести к нежелательным и, подчас губительным, последствиям.
Поэтому как будущим врачам, возможно и хирургам, нам необходимо, кроме получения знаний, научиться принимать правильные решения в короткие сроки, ведь от них подчас может зависеть человеческая жизнь.
1. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М.Д. Справочник по травматологии. - М., 1984. - 400 с.
2. Робустова Т.Г., Карапетян И.С., Ромачева И.Ф. "Хирургическая стоматология" - М, 1996. - 479-483 с.
3. Александров Н.М., Аржанцев П.З. "Травмы челюстно-лицевой области" - М, 1986 - 41-55 с.
4. www.stomatology.org.ua
5. vestnik. okb1. mplek.ru
6. www.umj.com.ua
Страницы: 1, 2
