Нижний край печени не выходит из-под рёберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненности в области проекции желчного пузыря нет. Видимого выбухания селезёнки нет, она не пальпируется.
Размеры селезёнки:
Длинник (по X ребру)
7 см
Поперечник (по L. axillaris media)
5 см
Стул оформленный, ежедневный.
Мочеиспускание безболезненное, регулярное (3-4 раза в сутки). Диурез составляет 1.5 л. в сутки. Поясничная область симметричная, припухлостей и выбуханий нет. Видимые отёки отсутствуют. Почки не пальпируются, болезненности нет, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется.
При осмотре внешних признаков нарушения функций эндокринной системы нет: гармоничный рост, правильное телосложение и пропорциональное.
Щитовидная железа: экзофтальма нет, тремора рук нет. При глотании пальпируется перешеек — безболезненный, мягкий, поверхность гладкая.
Поджелудочная железа не пальпируется ,болезненность в области проекции головки и хвоста нет.
Сознание сохранено, во времени ориентируется, память сохранена, речь связанная. Ассиметрии лица не наблюдается. Зрачки нормальной величины с обеих сторон, реагируют на свет, нистагма нет. Движение глазных яблок согласованное. Зрение, обоняние, слух — без нарушений. Болевая и температурная чувствительность сохранена. Координация движений не нарушена. Сухожильные рефлексы не изменены. Патологические рефлексы отсутствуют.
Status localis
Слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены. На поверхности локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом. Размеры эрозий от 1 до 3 см в диаметре, очертания овальные, цвет ярко-красный . По краям эрозий обвисают остатки покрышек. Красная кайма губ покрыта неглубокими трещинами. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Кожные покровы, волосы и ногти без видимых изменений.
Лабораторные и специальные исследования
1) Осмотрен на педикулез, чесотку, опрошен на тениоз (26.08.2010).
2) Анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный (26.08.2010).
3) Общий анализ крови (27.08.2010):
Лейкоциты
12,0*109
л-1
Эозинофилы
4
%
Палочкоядерные нейтрофилы
8
Сегментоядерные нейтрофилы
68
Моноциты
3
Лимфоциты
17
Эритроциты
4,82*1012
HGB
145
г/л
HCT
0,365
MCV
76
фл
MCH
30,1
пг
MCHC
398
ЦП
0,9
СОЭ
30
мм/ч
Тромбоциты
383*109
4) Биохимический анализ крови (27.08.2010):
Белок общий
76,7
Мочевина
6,7
ммоль/л
Холестерин общий
3,6
β-липопротеиды
0,34
АСаТ
0,8
Ед/л
АЛаТ
0,32
Билирубин общий
12,0
мкмоль/л
Тимоловая проба
1,2
ед
C-реактивный белок
47,0
5) Анилиз крови на глюкозу (27.08.2010):
Глюкоза
5,0
6) Общий анализ мочи (27.08.2010):
Цвет
Соломенно-желтый
Мутность
Прозрачная
Реакция
Кислая
Относительная плотность
1,014
Белок
нет
7) Общий анализ крови (6.09.2010):
4,7*109
2
48
5
42
4,7*1012
140
0,355
69
27,3
395
15
393*109
8) Анализ крови на глюкозу (6.09.2010):
4,3
9) Общий анализ мочи (6.09.2010):
Мутная
Щелочная
1,011
Диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного на неприятные ощущения во рту, высыпания на слизистой полости рта, болезненность при приеме пищи, данных анамнеза заболевания (пузырные высыпания на слизистой полости рта), анамнеза жизни (перенесенные заболевания: простудные, герпетическое поражение красной каймы губ), клинических данных (слизистые щек, нёба и губ с обеих сторон гиперемированы, отечны, уплотнены, на поверхности их локализуются обширные эрозии, покрытые фибринозным налетом), лабораторных данных (26.08.2010: анализ мазков отпечатков со дна эрозий твердого неба и красной каймы губ на акантолитические клетки – отрицательный; 27.08.2010: Лейкоциты - 12,0*109 л-1, СОЭ - 30 мм/ч), больному можно поставить диагноз: "Многоформная экссудативная эритема с поражением слизистой полости рта, ассоциированная с вирусом простого герпеса".
Дифференциальная диагностика
Симптом
Многоформная экссудативная эритема
Акантолитическая пузырчатка
Буллезный пемфигоид
Герпетиформный дерматоз Дюринга
Буллезная форма лекарственной токсидермии
Кл. Тцанка
-
+
Пузыри
на слизистых: легко вскрывающиеся пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым
небольшие, на невоспаленной коже, с прозрачным содержимым, вялые, легко вскрываются
чаще на эритематозном основании, различных размеров, напряженные, группировка не характерна
на эритематозном фоне, различной величины, плотные, напряженные, часто группируютя
напряженные, наполнены серозным экссудатом, субэпидермальные
Развитие пузырей
быстрое вскрытие, образование эрозий, быстро покрывающихся коричневатым налетом фибрина, постепенная эпителизация
рост по периферии, вскрытие, невыраженная склонность к эпителизации
не склонны к периферическому росту, последующее образование эрозий, склонных к эпилизации
не склонны к периферическому росту, последующее образование эрозий, склонных к эпителизации
постепенное разрешение, стойкая серовато-коричневая пигментация
Общая симптома-тика
характерна
отсутствует
возможна
Страницы: 1, 2, 3
