Большая Энциклопедия Рефератов - История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца

Рефераты. История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца p>Курируемая больная Чернета Елена Петровна, 71 год, предъявляет жалобы на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке
(обычно ходьба), одышку, ощущение тяжести в прекардиальной области, сердцебиение. Болеет в течение 1года; заболевание связывает с перенесенным в 1997г. гриппом.
Объективно: при перкуссии определяется смещение границ сердца влево, что также видно на рентгенограмме грудной клетки. При аускультации определяется нарушение ритма сердца (мерцательная аритмия, тахисистолическая форма).
На ЭКГ: признаки характерные для гипертрофии левого желудочка, дистрофических изменений миокарда, мерцательной аритмии.
Все вышеизложенное представляет собой симптомокомплекс патологических признаков. На основании этого можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой синдром.
2. Синдром дыхательной недостаточности.
3. Синдром морфологических изменений в миокарде.

Т.к. эти синдромы могут встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагоз с кардиалгиями возникающими при следующих заболеваниях:
. Инфаркт миокарда.
. Экссудативный перикардит.
. Спонтанная стенокардия Принцметала.

Дифференциальный диагноз.

1. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с экссудативным перикардитом.
Экссудативный перикардит - воспалительное заболевание околосердечной сумки и наружной оболочки сердца, сопровождающееся накоплением выпота в полости перикарда.
Общими симптомами являются:
. Боль за грудиной
. Одышка, возникающая при физической нагрузке
. Смещение границ сердечной тупости
. Приглушенность сердечных тонов
Но для экссудативного перикардита характерны:
. Тупые, давящие боли, чаще локализующиеся слева от грудины.
. Чувство тяжести в области сердца, усиливающиеся во время глубокого вдоха и при изменении положения тела.
. Нитроглицерин не оказывает болеутоляющего действия.
Снижение аппетита, сухой кашель, рвота, субфибрильная температура тела, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, говорят в пользу наличия воспалительного процесса, что у данной больной не обнаруживается.
Обьективные изменения: расширение границ сердечной тупости во все стороны
(у курируемой больной граница сердца расширена влево); верхушечный толчок не определяется; тоны сердца приглушены и сочетаются с шумом трения перикарда, который выслушивается в течение длительного времени; характерно наличие парадоксального пульса, набухание шейных вен, что отсутствует у курируемой больной.
Данные дополнительных методов:
. На рентгенограмме: расширение тени сердца, приближающаяся по форме к трапецевидной в сочетании с чистыми легочными полями.
. На ЭКГ: подьем сегмента ST, инверсия зубца Т, низкий вольтаж з.R.
Учитывая то, что у курируемой больной данные симптомы не выражены, экссудативный перикардит можно исключить.

2. Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с инфарктом миокарда.
Инфаркт миокарда - острое заболевание, обусловленное возникновением очагов ишемического некроза в сердечной мышце в связи с недостаточностью притока крови к ней.
Общими симптомами являются:
. Сжимающая загрудинная боль, иррадиирующая в левую лопатку, одышка, возникающая при физической нагрузке и психоэмоциональном перенапряжении.
. Наличие факторов риска: возникновение болезни у лиц старше 40 лет, частые стрессы.
. Расширение границ сердца влево.
. Глухость тонов.
. На ЭКГ: смещение сегмента ST ниже изолинии, отрицательный з.Т в V5-V6, aVL.
Но для инфаркта миокарда характерно наличие трех синдромов:

1. Болевого: при типичной (ангиозной) форме в начале инфаркта миокарда отмечается интенсивная острая длительная боль за грудиной (у курируемой больной боль за грудиной давящего характера), продолжающаяся больше часа (до нескольких дней), с иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку.
Боли не купируются нитроглицерином (в отличие от данной больной), сопровождаются холодным потом, страхом смерти.

2. Кардиоваскулярного синдрома: очаговое повреждение и некроз миокарда ведет к снижению ударного выброса, повышению АД, что сопровождается характерными симптомами кардиогенного шока: бледность кожных покровов, тошнота, рвота, возможны обморок и потеря сознания. Могут развиваться признаки недостаточности центрального кровообращения: систолический шум (вследствие относительно неполноценного закрытия митрального клапана в результате расширения сердца), тахикардия, акроцианоз, затрудненное дыхание, застой в легких, быстрое увеличение венозного давления, приступ кардиальной астмы. Инфаркт миокарда может привести к расстройству возбудимости и сократимости: экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, мерцательная аритмия, частичная или полная блокада. Иногда выслушивается шум трения перикарда, ритм галопа (на 2-

3 дня).

3. Резорбционно-некротический синдром появляется в результате всасывания продуктов распада ишимизированного участка мышцы, что проявляется:

. Лихорадкой (чз 12-36 ч. после возникновения болевого синдрома);
. Лейкоцитоз выше 10-15 тыс.;
. Ускорение СОЭ;
Изменения на ЭКГ:
1. Снижение з.R ниже 5мм. Или исчезновение его совсем; появление патологического з.Q (расширение более 0,33 с, глубина более 13 з.R в этом отведении).
2. Депрессия сегмента ST (снижение при интрамуральном инфаркте, подъем выше при субэндокардиальном).
При инфаркте обнаруживается повышение активности ЛДГ1, АСТ (аспартат- аминотрансфераза), КФК (креатинфосфаткиназа).
Путем сопоставления жалоб больного, анамнеза, объективного осмотра и данных дополнительного исследования с классической формой инфаркта миокарда мы можем исключить инфаркт миокарда.

3.Дифференциальный диагноз симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной с вариантной стенокардией.

Общими симптомами являются:

. Загрудинные боли сжимающе-давящего характера с иррадиацией в левое плечо, руку, межлопаточную область.
. Одышка.
. Приглушенность тонов сердца.
Но для вариантной стенокардии характерно возникновение приступа в состоянии покоя, не связанного, как правило, с повышением метаболических запросов сердечной мышцы.

. Цикличность боли: возникновение приступа ночью или днем.
. Обычно высокая толерантность к физической нагрузке.

. Изменение ЭКГ: эволюция сегмента (при депрессии у курируемой больной).

. Купирование боли препаратами нитратов превышает 10 мин. И эффект незначителен.
Поскольку у нашей больной данные симптомы не выражены, следует исключить вариантную стенокардию.

Клинический диагноз.

На основании симптомокомплекса патологических признаков курируемой больной и проведенного дифференциального диагноза мы можем поставить следующий клинический диагноз:
1. Основное заболевание: ИБС, нарушение сердечного ритма - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.
2. Сопутствующее заболевание: отсутствует.
3. Осложнения: отсутствует.

Этиология и патогенез основного заболевания.

Основной причиной развития ИБС является атеросклероз венечных артерий сердца.
Факторы риска ИБС:
. гиперхолестеринемия
. гиподинамия
. артериальная гипертензия
. ожирение
. курение
. сахарный диабет
. нервно-психическое перенапряжение
. генетическое предрасположение типа обмена веществ

В патогенезе ИБС выделяют следующие звенья:

1. Морфологическое (атеросклеротическое) поражение коронарных артерий.
2. Функциональный тропизм к коронароспазму.

3. Изменения со стороны крови - увеличение активности свертывающей системы крови.

4. Способность сердца к сокращению с выраженным систолическим и диастолическим эффектом.
5. Состояние венозного возврата к сердцу.

В настоящее время основными причинами всех аритмий считаются нарушения образования импульса в сердце, нарушение проведения импульса, а также сочетание этих нарушений. Усиление автоматизма специализированных клеток миокарда, расположенных вне синусового узла (эктопические очаги автоматизма), приводит к образованию различных видов экстрасистолий, пароксизмальных тахикардий (первый основной механизм их образования).

Вторым механизмом их образования является re-entry и круговое движение импульса. Кроме того к развитию пароксизмальной тахикардии могут привести осцилляции (небольшие колебания трансмембрального потенциала покоя, следовые потенциалы, местные разности потенциалов).
Различные причины (ишемия, дистрофия, воспаление) приводят к нарушению проницаемости клеточной мембраны и следовательно к нарушению ионного состава миокардиальных клеток, что ведет к электрофизиологическим механизмам нарушений сердечного ритма.
Наиболее частые заболевания сопровождающиеся данными нарушениями:
. Органические (ИБС, пороки сердца, АГ, миокардиты);

. Токсические (интоксикации сердечными гликозидами, симпатомиметиками, кофеином и др.);

. Гормональные (при тиреотоксикозе, микседеме, феохромоцитоме);
. Функциональные (нейрогенные, спортивные);
. При хирургических вмешательствах;
. При аномалиях развития сердца (синдром WPW и др.);

Лечение и профилактика.

Терапия должна быть направлена на:
1. Устранение факторов риска - артериальной гипертензии, нарушение липидного обмена, тучность, гиподинамия, вредные привычки.
2. Нормализация труда и отдыха больной.

Из медикаментозной терапии применяются следующие группы препаратов:

I. Увеличивающие поставку кислорода к сердцу:
1. Средства улучшающие кровоснабжение и метаболизм миокарда:

Нитраты:

. Нитроглицерин
. Пролонгированные формы нитроглицерина (нитронг, сустак)
2. Миотропные коронаролитики:
А) классические спазмолитики
. Папаверин.
. Дибазол.
Б) Диметилксантины:
. Эуфилин.
. Тенисал.

II. Средства, уменьшающие потребность миокарда в кислороде: а).Бетта-адреноблкаторы:
. анаприлин б).Антагонисты Са2+:
. верапамил
. нифедипин

III. Средства, улучшающие микроциркуляцию:
. Никотиновая кислота
. Трентал

Также важен режим питания больной.

Рецепты:

1. Rp: Tab.Nitroglycerini 0.0005 N 40

Da. Signa. По 1 таб. на прием под язык.

2. Rp: Tab. Nitrosorbidi 0.0005 N 50

D.S. По 1 таб. 2 раза в день.

3. Rp: Tab. Anaprilini 0.02 N 20

D.S. По 1 таб. 3 рдень.

4. Rp: Sol. Papaverini hydrochloridi 2% - 2ml

D.t.d. N 10 in ampullis

S. По 2ml вм 2 рсутки.

5. Rp: Таb. Celanidi 0,00025 N 30

D.S. По 1 таб. 1-2 р. в день.

6. Rp: Sol. Glucosae 5% 400,0

D.t.d. N 2 in flaconis

S. для внутривенных вливаний.

Дневники.

Температурный лист.

Прогноз.

Для жизни: благоприятный.

Для выздоровления: благоприятный при соблюдении режима и назначенной терапии.

Для трудоспособности: неблагоприятный-избегать черезмерной физической нагрузки.

ЭПИКРИЗ.

Больная Чернета Елена Петровна, 71 год, поступила в кардиологическое отделение городской больницы N9 11.03.98 с жалобами на сильную приступообразную боль за грудиной сжимающего характера, возникающую при физической нагрузке, постоянную одышку, чувство тяжести за грудиной, сердцебиение.

Боль купируется нитроглицерином в течение 5-10 минут.
Из анамнеза известно, что больная страдает ИБС с 1997 года, болезнь связывает с перенесенным гриппом. До настоящего времени не лечилась, обратилась в приемное отделение по направлению участкового врача, была срочно госпитализирована в кардиологическое отделение.
Объективно: состояние при поступлении неудовлетворительное, кожные покровы бледные, верхушечный толчок определяется в V межреберье слева по L.

Medioclavicularis sinistra. Границы сердца смещены влево.

Аускультативно: тоны сердца приглушенные, выслушивается систолический шум, тахиаритмия. ЧСС-120 ударов в минуту.
НА ЭКГ: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолической формы, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения в миокарде.

На основании данных анамнеза,а также обьективных и дополнительных методов исследования, больной был поставлен диагноз-ИБС.Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма.

В клинике больной было назначено следующее лечение:
. Анаприлин - 0.01 г. по 2 таб. 3р. в день.
. Кордарон - 0.2 г. по 1 таб. 2-3 р. в день.

. Нитросорбид -0.01 г. по 1 таб. под язык при приступе стенокардии.

. Целанид - 0.25 мг. По 1 таб. 1-2 р. в день.

. Нитроглицерин -0.0005г. по 1 таб. под язык.

. Глюкоза -по 400 мл внутривенно

. Стол N 15.

. Полупостельный режим
За время пребывания в стационаре состояние больной улучшилось. Приступы стенокардии не беспокоят, уменьшилась одышка и слабость, отмечается снижение частоты сердечных сокращений.

Рекомендованно:
. Нитроглицерин по 1 таб. под язык для купирования приступов стенокардии.
. Целанид по 1 таб. 2 р. в день.
. Соблюдение режима труда и отдыха.
. Наблюдение участкового терапевта.

ЛИТЕРАТУРА.

. Ф.И. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев "ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ" Москва

"Медицина" 1990.
. В.В. Мурашко "ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ" Москва "Медицина" 1987.
. М.Д. Машковский "ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА" Москва "Медицина" 1994.

-----------------------
[pic]

Страницы: 1, 2