Днепропетровская Государственная Медицинская академия
Ректор- академик, проф. Дзяк Г.В. Зав. кафедрой- проф. Перцева Т.А.
Руководитель курации:
к. м.н. Салий М.Е.
История болезни
Больная: Чернета Елена Петровна
Клинический диагноз
Основной: ИБС, нарушение ритма сердца - мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, сердечная недостаточность II А стадия.
Сопутствующий: отсутствует.
Осложнения: отсутствуют.
Куратор ст. IV-курса, медицинского ф-та, 16-дес.
Михальцов Е.Г.
Начало курации:16.03.98г.
Окончание курации:19.03.98г.
г. Днепропетровск.
Дата создания 23.03.98 18:21
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.
1. ФИО----Чернета Елена Петровна.
2. Возраст---71 год
3. Место работы---Амур-торг, экспедитор
4. Дата поступления---11.03.98г.
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.
Больная предъявляет следующие жалобы: на сжимающие боли в области сердца, одышку при физической нагрузке и в покое, ощущение тяжести и прекардиальной области, сердцебиение.
ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.
Считает себя больной с 1997 года, когда впервые после перенесенного гриппа, появились сжимающие боли в области сердца, одышка при физической нагрузке, сердцебиение. Обратилась в больницу по месту жительства, назначенного лечения не принимала. 10.03.98г. -после физической нагрузки почувствовала резкую сжимающую боль в области сердца.11.03.98г. -обратилась к участковому терапевту и была направлена на стационарное лечение в 9-ю гор. больницу.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ.
Родилась в г. Днепропетровске, развивалась согласно возрасту. Замужем с 21 года, имеет двоих детей; выкидышей, абортов не было. Перенесла брюшной тиф, частые простудные заболевания, операцию по удалению аппендикса.
Туберкулезом, болезнью Боткина, сифилисом не болела. Работает экспедитором в Амур - торге. За последний период времени условия работы - удовлетворительные. Больная большей частью ведет малоподвижный образ жизни, волнений и стрессовых ситуаций не было. Жилищные условия соответствуют гигиеническим нормам. Качество и характер питания удовлетворительные. Вредных привычек не имеет. Дочь страдает пороком сердца.
СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО.
Общее состояние здоровья больной не удовлетворительное, сознание ясное.
Положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, рост- 160 см, вес- 70 кг. Конституционный тип по Черноруцкому - нормостеник.
Температура тела-36,7*С, ознобов нет. Кожные покровы чистые, бледные, потоотделение умеренное, видимых пигментаций и рубцов нет. Видимые слизистые бледные и влажные. Подкожно- жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются, симптом "глотка" отрицательный. Мышцы развиты слабо, суставы без особенностей, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.
Больная жалуется на сильную приступообразную боль за грудиной, сжимающего характера, иррадиирующую в левое плечо, левую руку, межлопаточное пространство, возникающую после эмоциональной и физической нагрузки.
Боли сжимающего характера, уменьшаются при снятии нагрузки. Купируются приёмом 1-2 таблеток. Продолжительность болей 5-10 мин. Больная также жалуется на одышку, с преимущественным затруднением вдоха, усиливающуюся при физической нагрузке; больная предъявляет жалобы на ощущение сердцебиения. При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье, на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Толчок разлитой, высокий, сильный, резистентный. Втяжение грудной клетки на месте верхушечного толчка, систолическое и диастолическое дрожание, симптом "кошачьего мурлыканья" у верхушки сердца, над аортой отсутствуют. Сердечный толчок не определяется.
Границы относительной тупости сердца:
Правая--- IV межреберье на 1см. кнаружи от правого края грудины. Левая--- V межреберье на 1см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra. Верхняя--- нижний край III ребра по l. parasternalis sinistra. Поперечник относительной тупости сердца--- 14,5см., длинник---- 16см. Поперечник сосудистого пучка во II межреберье составляет 6см.
Границы абсолютной тупости сердца: Правая--- IV межреберье по левому краю грудины. Левая--- V межреберье на 0,5см. кнутри от l. medioclavicularis sinistra. Верхняя--- IV межреберье по l. sternalis sinistra. При аускультации тоны сердца глухие, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ЧСС --- 120 ударов минуту. АД --- 13070. Видимых пульсаций сонных, подключичных и других артерий нет. Пульсация яремных вен не обнаруживается. Надчревная пульсация отсутствует. При пальпации артерии и вены эластичные, упругие, безболезненные. Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый.
Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной --- ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма.
Система дыхания.
Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке --- затрудненное, появляется одышка исчезающая в состоянии покоя. Отделяемого из носа нет. Обоняние не нарушено. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная, без видимых деформаций. Окружность грудной клетки: . при спокойном состоянии --- 94см. . при глубоком вдохе --- 98см. . при глубоком выдохе --- 90см. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Ребра направлены косо, сверху вниз. Эпигастральный угол приблизительно 90 град. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, преимущественно грудного типа, средней глубины. Число дыхательных движений в 1мин. --- 20, вдох в 2 раза короче выдоха. Во время одышки --- 28мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, поперечная и продольная нагрузка болевыми ощущениями не сопровождается.
Данные топографической перкуссии. Верхняя граница легких. 1) спереди: а) справа --- выше ключицы на 4,5см. б) слева --- 4см. над ключицей. 2) сзади --- уровень остистого отростка VII шейного позвонка.
Ширина полей Кренига:
- слева --- 6см.
- справа --- 5см.
Нижние границы легких.
Правое легкое Левое легкое L.sternalis V мр L.parasternalis V ребро L.medioclavicularis VI ребро L.axillaris anter. VII р. VII р. L.axillaris med. VIII р. VIII р. L.axillaris poster. IX р. IX р. L.scapularis X р. X р. L.paravertebralis остистый отросток XI
При сравнительной перкуссии над обоими легкими ясный легочной звук.
Подвижность легочного края по l. Axillaris mediana
Левого легкого: . на вдохе --- 3см. . на выдохе --- 3см. . суммарная --- 6см.
Правого легкого: . на вдохе --- 3см. . на выдохе --- 3см. . суммарная --- 6см. При аускультации над легочной тканью определяется ослабленное везикулярное дыхание. Бронхофония и голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводятся с одинаковой силой.
Система пищеварения.
Аппетит хороший, жажда, сухость во рту не беспокоят. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Изжога, отрыжка, тошнота и рвота не отмечаются. Иногда беспокоят запоры. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное. Губы бледно-розового цвета. Слизистая ротовой полости бледно-розового цвета, чистая, без изъязвлений и геморрагий, сосочки языка выражены умеренно.
Зубная формула:
3212. 2123
3212. 2 23 Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Расхождения прямых мышц живота не наблюдается, видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствуют. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный; напряжения нет. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Менделя, Ровзинга отрицательны. При глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско в левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотноватого тяжа длиной около 20см. и диаметром - 1,5см., очень вяло и редко перистальтирующего; в правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде умеренно напряженного несколько расширяющегося книзу цилиндра с закругленным дном диаметром - 3см. Большая кривизна желудка пальпируется в эпигастральной области в виде валика, лежащего на позвоночнике и по бокам от него. Другие органы брюшной полости (печень, селезенка, тонкий кишечник) пальпаторно не определяются.
Граница абсолютной тупости печени.
Верхняя:
. по l.parasternalis dexra - верхний край VI ребра.
. по l.medioclavicularis dextra - VI ребро.
. по l.axillaris ant. dextra - VII ребро.
. по l.scapularis dextra - IX ребро.
. по l.paravertebralis dextra - X Нижняя: . по l.parasternalis sinistra - край ребрной дуги. . по l.medialis anterior - на границе 13 расстояния от мечевидного отростка до пупка. . по l.parasternalis dextra - на 2см. ниже реберной дуги. . по l.medioclavicularis dextra - реберная дуга. . по l.axillaris anterior dextra - X ребро. Высота печеночной тупости: l.axillaris anterior dextra --- 10см. l.medioclavicularis dextra --- 9см. l.parasternalis dextra --- 8см.
В точке желчного пузыря болезненность не определяется. Симптомы Ортнера, Кэра, Георгиевского отрицательны.
Границы селезенки: Верхняя --- по l.axillaris anterior sinistra - верхний край IX ребра. Нижняя --- по l.axillaris anterior sinistra - нижний край XI ребра. Передняя --- на 1,5см. влево от l.axillaris anterior sinistra X мр. Ширина селезёночной тупости 6см.
Мочеполовая система.
Суточный диурез - 1,5л. мочеиспускание свободное, безболезненное, преимущественно в дневное время суток. Поясничная область без особенностей. Пальпаторно почки не определяются, болезненность при пальпации отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный. Почечные (реберно-мышечные и реберно-позвоночные) и мочеточниковые (верхние и нижние) точки безболезненны.
Нейропсихическое состояние и органы чувств.
Сознание ясное, настроение хорошее, сон спокойный. Сухожильные и кожные рефлексы вызываются легко, живые, без особенностей. Патологических рефлексов не выявлено. Симптомы Кернига, Бабинского отрицательные. Кожная чувствительность сохранена в полном объеме. Шепотную речь слышит на расстоянии 6м. Зрение снижено. Зрачковая реакция на свет содружественная, прямая, живая.
Для уточнения диагноза и возможности проведения дифференциальной диагностики необходимо проведение дополнительных методов исследования.
Дополнительные методы исследования.
Общий анализ крови:
Гемоглобин---120 гл Эритроциты---3,6 Тл ЦП --- 0,8 Лейкоциты--- 6,2 Гл Эозинифилы---2 % Базофилы--- 0 % Палочки.--- 2 % Сегменты.--- 76 % Лимфоциты--- 15 % Моноциты--- 5 % СОЭ--- 3ммч
Заключение: анализ крови без особенностей.
Анализ мочи.
Цвет- светло-желтый Прозрачность - прозрачная Удельный вес - 1022 Реакция Рн = 5,0 Белок - не обнаружен
Микроскопия.
Эритроциты - 12 в пз. Лейкоциты - 3-4 в пз. Эпителий - не обнаружен Оксолаты - нет
Заключение: анализ мочи в пределах нормы.
ЭКГ.
Заключение: пароксизмальная мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, гипертрофия левого желудочка, дистрофические изменения миокарда.
Анализ кала на яйца глистов.
Заключение: яйца глистов не обнаружены.
Симптомокомплекс патологических данных.
Страницы: 1, 2
