98 г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л
98 г. ОАМ
23. цвет светло жёлтый
24. реакция кислая
25. удельный вес 100
26. прозрачность нет
27. белок 0,028 г/л
28. ацетон отр.
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
29. Плоские 2-1-2
1. Лейкоциты 1-1-0
1. Эритроциты 0-0-1
1. Соли + ураты
1. Др. гр. +
1. Бактерин +
98 г. ОАК |Hb | Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| | | | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон | | | | | 6,1 | | | | 25| | |106г/л|3,2Т/л|0,8 |Г/л |2 |3 |64 | |5 |
СОЭ 30 мм/час
2. Рентгенологические исследования
98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях
Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .
3. Функционально-инструментальные методы
6.02.98 г. ЭКГ
Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение
электрической оси . Диффузные изменения миокарда .
4. Консультации специалистов
98 г. Эндокринолог
Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :
700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»
1800 - 10 ед. «Антратун»
2100 - 20 ед. «Протофан»
У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое течение в ст. субкомпенсации
. Диабетическая микро- и макроангиопатии .
Рекомендовано :
30. диета
31. инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
32. контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000
33. контроль сахара и ацетона мочи
34. осмотр в динамике для коррекции лечения
98 г. Терапевт
Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой .
Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .
В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .
Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .
Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .
Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим компонентом в стадии нестойкой ремиссии .
Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .
В лечение :
35. очистительные клизмы
36. слабительные средства типа «регулакс»
37. остальное по листу назначений 98 г. Невропатолог
Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим синдромом .
38. диклонат 3,0 в/м 5мл
39. вит. В12 1000 в/м №10
40. АТФ - 1,0 в/м №10
41. трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5
42. финалгон - растирание
IX . Дифференциальный диагноз .
X . Клинический диагноз .
На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
XI . План лечения .
1. Стол № 9 1. Режим палатный
1. Анальгин 50 % - 2,0 ( В/м
Димедрол 1 % - 2,0 ( при болях
4. Реополиглюкин 400 ( В/м
Трентал 5,0 ( капельно
5. Физ. раствор 200 ( В/м
Новокаин 0,25 % - 80 капельно
Гепарин 10.000 ед ( отменить 9.02.98 г.
6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м 6. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м 7. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м 8. S . Insulini sim. 10 ЕД П/К ( утром lent. 20 ЕД П/К (
sim. 10 ЕД П/К ( вечером lent. 20 ЕД П/К ( 10. Гепариновая мазь местно 10. Физиотерапия 11. Лазер В/В 12. Дицион 1,0 2 раза в день В/М 13. Диклонат 3,0 В/М № 5 14. Витамин В12 1000 ед В/М № 10 15. АТФ 1,0 В/М № 10
XII . Дневник . |8.02.98 г. |Жалобы на : отёк левой |Лечение : | |t 35,9оС |стопы после ходьбы ; |Стол N 9 | |АД 130/80 |отек , гиперемию, |Режим палатный | |мм.рт.ст. |парестезии в пальцах |Rp. Sol . Analgini 50 | |Р 74 уд/м |левой стопы . |% - 2 ml | |ЧДД 20 в / |Живот - мягкий , |Sol . Dimedroli 1 % - | | |безболезненный . |2 ml | | | |D . S . Вводить В/м , | | |В лёгких - везикулярное|при болях | | |дыхание, хрипов нет . |Rp . Sol . | | |Сердце - тоны ясные , |Rheopolyglucini | | |ритмичные . |10 % - 400 ml | | |Стул и диурез - в норме|Sol . Trentali 5 ml | | |. |D . S . Вводить В/М ,| | |St . localis : При |капельно | | |осмотре тыл левой стопы|Rp. Sol . Natrii | | |несколько отёчен , у |chloridi 0.9 % - | | |основания III и IV | | | |пальцев гиперемия , |200 ml | | |синюшность , |Sol . Novocaini 0,25 %| | |распространяющаяся до |- | | |средней трети тыла |80 ml | | |стопы . С подошвенной |Heparini 10.000 ЕД | | |поверхности , у |D .S . Вводить В/В , | | |основания III и IV |капельно | | |пальцев дефект до 1 х | | | |0,5 см . Дно выполнено |Rp . Sol . Ampioxi | | |чистой грануляционной |1,0 | | |тканью . Отделяемое |D . S . Вводить В/м , | | |скудное , серозное . |4 раза в | | | |сутки | | | | | | | |Rp . Sol . Insulini | | | |утром : sim. 10 ЕД | | | |П/К | | | |lent. 20 ЕД П/К | | | | | | | | | | | |вечером : sim. 10 | | | |ЕД П/К | | | |lent. 20 ЕД П/К | | | |Кирзол 1,0 3 раза в | | | |день В/м | | | |Гепариновая мазь | | | |местно | |11.02.98 г. |Жалобы на : боли в |Лечение : | |t 36,8оС |левой стопе при ходьбе |Стол N 9 | |АД 130/75 |; слабость ; боли в |Режим палатный | |мм.рт.ст. |поясничной области ; |Rp. Sol . Analgini 50 | |Р 78 в / |задержку стула . |% - 2 ml | |ЧДД 21 в / |В лёгких - везикулярное|Sol . Dimedroli 1 % - | | |дыхание |2 ml | | |Сердце - тоны громкие ,|D . S . Вводить В/м , | | |ритмичные. |при болях | | |ЖКТ - Язык влажный , |Rp . Sol . | | |обложен у корня белым |Rheopolyglucini | | |налётом . Живот |10 % - 400 ml | | |симметричный , не вздут|Sol . Trentali 5 ml | | |, мягкий , |D . S . Вводить В/М ,| | |безболезненный . Газы |капельно | | |отходят , стула не было|Rp . Sol . Ampioxi | | |, диурез адекватен . |1,0 | | |St . localis : При |D . S . Вводить В/м , | | |осмотре сохраняется |4 раза в | | |незначительный отёк и |сутки | | |гиперемия с синим | | | |оттенком у основания |Rp . Sol . Insulini | | |III , IV пальцев . |утром : sim. 10 ЕД | | |Объём движений не |П/К | | |ограничен . Трофический|lent. 20 ЕД П/К | | |дефект без динамики . | | | | | | | | |вечером : sim. 10 | | | |ЕД П/К | | | |lent. 20 ЕД П/К | | | |Rp . Heparini 10.000 | | | |ЕД | | | |D . S . Вводить В/М , | | | |2 раза в | | | |сутки | | | |Rp . Sol . Dicioni 12.5| | | |- 2 ml | | | |D . S . Вводить В/М ,| | | |2 раза в | | | |сутки | | | |Rp . Sol . | | | |Cyancobalamini | | | |1000 ЕД | | | |D . t . d . № 10 in | | | |amp . | | | |S . Вводить В/М | | | |Rp . Sol . Natrii | | | | | | | |adenosintriphosphatis | | | |1% - | | | |1,0 | | | |D . t . d . № 10 in amp| | | |. | | | |S . Вводить по 1 мл , | | | |В/М | | | |Диклонат 3.0 В/М | | | |№ 5 | | | |Кирзол 1,0 3 раза в | | | |день В/м | | | |Гепариновая мазь - | | | |местно | | | |Асептическая повязка с | | | |салкосерином | | | |Слабительное - « | | | |Регулакс » | |14.02.98 г. |Жалобы на : боли в |Лечение : | |t 36,6оС |области тыла стопы при |Стол N 9 | |АД 135/80 |ходьбе и отёчность в |Режим палатный | |мм.рт.ст. |левой стопе после |Rp. Sol . Analgini 50 | |Р 78 в / |ходьбы . |% - 2 ml | |ЧДД 20 в / |Живот - симметричный, |Sol . Dimedroli 1 % - | | |мягкий, безболезненный |2 ml | | |, не вздут . |D . S . Вводить В/м , | | |В лёгких - везикулярное|при болях | | |дыхание |Rp . Sol . | | |Сердце - тоны громкие ,|Rheopolyglucini | | |ритмичные . |10 % - 400 ml | | |St . localis : При |Sol . Trentali 5 ml | | |осмотре тыл стопы с |D . S . Вводить В/М ,| | |меньшей гиперемией . |капельно | | |Отёк в нижней трети |Rp . Sol . Ampioxi | | |голени и на стопе |1,0 | | |отсутствует . Кожный |D . S . Вводить В/м , | | |покров тыла стопы |4 раза в | | |морщинистый . У |сутки | | |основания III и IV | | | |пальцев сохраняется |Rp . Sol . Insulini | | |синюшность с умеренной |утром : sim. 10 ЕД | | |гиперемией . |П/К | | |Трофический дефект без |lent. 20 ЕД П/К | | |динамики . Имеются | | | |грануляции в области | | | |дна . Отделяемое из |вечером : sim. 10 | | |дефекта отсутствует . |ЕД П/К | | | |lent. 20 ЕД П/К | | | |Rp . Heparini 10.000 | | | |ЕД | | | |D . S . Вводить В/М , | | | |2 раза в | | | |сутки | | | |Rp . Sol . Dicioni 12.5| | | |- 2 ml | | | |D . S . Вводить В/М ,| | | |2 раза в | | | |сутки | | | |Rp . Sol . | | | |Cyancobalamini | | | |1000 ЕД | | | |D . t . d . № 10 in | | | |amp . | | | |S . Вводить В/М | | | |Rp . Sol . Natrii | | | | | | | |adenosintriphosphatis | | | |1% - | | | |1,0 | | | |D . t . d . № 10 in amp| | | |. | | | |S . Вводить по 1 мл , | | | |В/М | | | |Диклонат 3.0 В/М | | | |№ 5 | | | |Кирзол 1,0 3 раза в | | | |день В/м | | | |Гепариновая мазь - | | | |местно | | | |Асептическая повязка с | | | |салкосерином |
XIII . Температурный лист .
XIV . Эпикриз .
Больная Сахно С . П . , 43 года поступила в БСМП 6.02.98 г. с жалобами на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость . Учитывая жалобы ; анамнез данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнез жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенный синдром ( синдром ишемии конечности ) , данные дополнительного исследования , и проведённый дифференциальный диагноз был поставлен окончательный клинический диагноз :
Проводится следующее лечение : 1. Стол № 9 1. Режим палатный
В результате проводимого лечения уменьшилась гиперемия на тыле стопы , прошёл отёк в нижней трети голени и на стопе , у основания III и IV пальцев синюшность с гиперемией стала умеренной . Трофический дефект на подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев без динамики , в размерах не увеличивается , отделяемое из дефекта прекратилось . С дна раны идёт активный рост грануляционной ткани . Наблюдение за больной прекращается в связи с окончанием курации .
XV . Использованная литература . 1. Комаров Ф.И.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ
М. Медицина 1991 г. стр . 202 - 249 2. Старкова Н.Т.
КЛИНИЧЕСКАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г. 3. Шелагуров А.А.
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
М. Медицина 1975 г. 4. Чазов Е.И. БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ М. Медицина 1992 г. том 3 стр. 280 - 442 5. Ефимов А.С. ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ Киев « ЗДОРОВЬЕ » 1973 г. стр. 81 - 93 4. Кукес В.Г.
КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ
М. Медицина 1991 г. 6. Справочник ВИДАЛЬ
АОЗТ М. АстраФармСервис 1998 г. 7. проф. Полянский В.А. , проф. Лищенко А.Н. , доц. Новиков
Материалы лекций
Страницы: 1, 2
