I . Паспортные данные .
1. Ф.И.О.
Сахно Светлана Павловна 2. Возраст
54 года / 24.05.43 г. / 3. Пол женский 4. Профессия пенсионер , инвалид II группы 5. Домашний адрес г. Краснодар , Карасунский округ , ул. Новороссийская 178 , кв. 10 6. Время поступления в клинику
6.02.98 г. 1030 7. Диагноз при поступлении
Сахарный диабет . Начинающаяся гангрена левой стопы . 8. Клинический диагноз
II . Жалобы при поступлении .
Больная жалуется на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость .
III .Анамнез данного заболевания .
Считает себя больной в течении последних 7 месяцев , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Лечилась самостоятельно безрезультатно . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы , что и привело к обращению в БСМП за мед. помощью .
IV . Анамнез жизни .
Родилась в срок . Врождённой патологии не имеет . Росла и развивалась в соответствии с полом и возрастом . Из детских инфекций перенесла ветряную оспу , часто болела ОРЗ .
Наследственный анамнез не отягощён .
Травм и операций не было . Гемотрансфузии отрицает .
В настоящий момент у больной менопауза . Menses с 14 лет , цикл регулярный . Беременности три , двое родов . Роды в срок , без особенностей .
Вредных привычек не имеет .
Туберкулёз , ЗППП , вирусный гепатит , опухоли , малярию у себя и родственников отрицает .
В контакте с инфекционными больными не была .
Аллергические реакции не отмечает .
Социальный анамнез благополучный : живёт с семьёй .
Страдает сахарным диабетом около 10 лет . Принимает инсулин внутримышечно .
V . Данные объективного исследования .
Общие данные .
Состояние больной удовлетворительное . Положение активное . Сознание ясное . Температура тела 36,7(С . Телосложение правильное , повышенного питания . Рост 165 см , вес 70 кг . Кожные покровы и видимые слизистые чистые , обычной окраски , влажные . Кровоизлияния , сыпи и рубцы на коже и слизистых оболочках отсутствуют . Подкожно-жировая клетчатка хорошо выражена .
Осмотру и пальпации доступны сонные , подключичные, лучевые , височные , бедренные , тыльная артерия стопы . Стенки артерий эластичны. Пульс ритмичный , среднего наполнения , 84 удара в минуту , АД - 160/90 мм.рт.ст.
Из поверхностных вен осмотру и пальпации доступны большая подкожная вена ноги и медиальная подкожная вена руки . Вены безболезнены , с окружающими тканями не спаяны , без уплотнений . Варикозного расширения вен нет .
Лимфатические узлы не видны и не пальпируются .
Мускулатура развита средне . Атрофии мышц при осмотре не обнаружено .
Деформаций , асимметричности , болезненности при пальпации лицевого , мозгового черепа нет .
Форма грудной клетки коническая . Деформаций , переломов нет .
Патологических искривлений позвоночника , деформации костей таза нет .
Суставы безболезненны при активных и пассивных движениях, конфигурация их не изменена .
Органы дыхания .
Дыхание через нос не затруднено . Тип дыхания смешанный . ЧДД 22 в минуту . Форма грудной клетки нормостеническая , деформаций нет , при пальпации безболезненна , правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания . Перкуторно - ясный легочной звук . Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание , хрипов нет .
Высота стояния верхушек :
- спереди , с обеих сторон : на 3 см выше ключицы
- сзади : на уровне IIV шейного позвонка
Ширина полей Кренинга - 4 см .
Нижние границы лёгких :
| Линии | | | | |Справа |Слева | |Парастенальная | V межреберье | V межреберье | |Срединно-ключичная | VI ребро | VI ребро | |Передняя подмышечная | VII ребро | VII ребро | |Средняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро | |Задняя подмышечная | IX ребро | IX ребро | |Лопаточная | X ребро | X ребро | |Околопозвоночная | Остистый отросток XI | | |грудного позвонка |
Сердечно-сосудистая система .
Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет .
Пальпаторно . Верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии . Сердечный толчок не определяется . Эпигастральной пульсации нет .
Перкуторно . Границы относительной и абсолютной сердечной тупости не изменены.
|Граница |Относительная |Абсолютная тупость | | |тупость | | |Правая |На 1 см кнаружи от |Левый край грудины | | |правого | | | |края грудины | | |Верхняя |Верхний край III |Хрящ IV ребра | | |ребра | | |Левая |На 1 см кнутри от срединно-ключичной линии |
Ширина сосудистого пучка - 6 см .
Поперечник сердца - 11 см .
Конфигурация сердца не изменена .
Аускультативно . Тоны сердца громкие , ритмичные . Частота сердечных сокращений 84 ударов в минуту , патологические шумы не выслушиваются .
Пульс ритмичный , среднего наполнения и напряжения . АД - 160/90 мм.рт.ст.
Пищеварительная система .
ЖКТ
Осмотр . Язык влажный , чистый . Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ , щёк , нёба , зев нормальной окраски . Миндалины не изменены . Запах изо рта обычный .
Форма живота обычная . Живот симметричен , не вздут . Видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствует . Грыжевых выпячиваний нет . Равномерно участвует в акте дыхания . Венозные коллатерали отсутствуют .
Пальпация . При поверхностной пальпации живот мягкий , зон повышенной кожной чувствительности нет , расхождения мышц брюшного пресса , феномен «мышечной защиты», грыжи , поверхностно расположенные опухоли не определяются ; симптом Щёткина - Блюмберга отрицательный .
При методической , топографической , глубокой , скользящей пальпации по Образцову - Стражеско : сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого , плотного , безболезненного и без урчания цилиндра , толщиной 2,5-3 см ; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра толщиной в 2 пальца , с гладкой поверхностью , безболезненна и малосмещаема ; конечный отрезок подвздошной кишки прощупывается в форме тонкостенной трубки , дающей громкое урчание ; appendix не пальпируется ; поперечно-ободочная кишка легко передвигается вверх и вниз в виде поперечно расположенного , дугообразного , безболезненного тяжа большая кривизна желудка ощущается в виде «порожка» , расположенного на позвоночнике на 2 см выше пупка .
Инфильтратов , опухолей нет .
Перкуссия . Над брюшной полостью определяется тимпанический перкуторный звук , более высокий над кишечником и более низкий над желудком .
Аускультация . Выслушивается нормальная перистальтика кишечника . . Печень , селезёнка
Печень пальпируется у края рёберной дуги : край острый , поверхность гладкая , безболезненна . Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см .
Желчный пузырь не пальпируется .
Селезёнка не пальпируется . Перкуторно : длинник - 7 см , поперечник - 5 см .
Мочеполовые органы .
При осмотре поясничной области покраснения , припухлости , болезненности не выявленно . Напряжения поясничных мышц нет . Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон . Почки , мочевой пузырь не пальпируются . Дизурических расстройств нет .
Эндокринная система .
Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту . Нарушения роста нет . Части тела пропорциональны . Щитовидная железа не видна и не пальпируется .
Первичной патологии со стороны нервной системы и органов чувств не выявленно .
Место болезни .
Тыл левой стопы до нижней 1/3 голени отёчен , кожные покровы шелушатся . Гиперемия , синюшность III и IV пальцев распространяется до средней 1/3 тыла стопы . На подошвенной поверхности левой стопы у основания III и IV пальцев трофический дефект овальной формы размерами 0,5 - 1 см с неровными «омозоленными» краями . Дно язвы выполнено чистыми , плотными грануляциями средней зернистости тёмно красного цвета . Отделяемое серозное , скудное . Периферическая пульсация снижена , конечность тёплая на ощупь . Вышеуказанные симптомы можно объединить в синдром ишемии конечности .
VI . Предварительный диагноз и его обоснование .
На основании жалоб - на резкие , постоянные боли в левой стопе ; отёк последней после ходьбы ; отёк , гиперемию , парестезию в области II , III , IV пальца левой стопы ; слабость ; анамнеза данного заболевания - заболела 7 месяцев назад , когда на подошвенной поверхности левой стопы между III и IV пальцами срезала мозоль , в результате чего появилась трещина размером 0.5-1.0 см . Самостоятельное лечение не дало результатов . Дефект увеличивался . Последние 7 суток появились вышеуказанные жалобы ; анамнеза жизни - болеет сахарным диабетом около 10 лет ; выделенного синдрома ( синдром ишемии конечности ) можно поставить диагноз : Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
VII . План обследования и его обоснование .
1. Лабораторно-клинические исследования :
7. общий анализ крови
8. общий анализ мочи
9. кровь на МОР
10. исследование крови на резус-принадлежность
11. сахар крови ежедневно в 600 и 2000
12. исследование свёртывающей системы крови
13. биохимический анализ крови
14. электролиты
15. билирубин
16. АСТ , АЛТ
2. Рентгенологические исследования рентгенография левой стопы на предмет костной патологии
3. Функционально-инструментальные методы :
ЭКГ
4. Консультации специалистов : терапевта , эндокринолога , невропатолога
VIII . Данные дополнительного исследования .
1. Лабораторно-клинические исследования . 98 г. МОР отрицательна .
6.02.98 г. ОАК | Hb| | | | |Эритроциты |Лейкоциты | | 133| 4.3 | 6.2 | | | |Г/л |
98 г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л
98 г. ОАМ
17. цвет светло жёлтый
18. реакция кислая
19. удельный вес 102
20. прозрачность нет
21. белок нет
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
22. Плоские 1-1-2
1. Лейкоциты 2-3-3
1. Эритроциты 0-1-0
1. Слизь +
1. Бактерин +
98 г. Электролиты
К+ 4,55 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л
99 г. Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
Время рекальцификации плазмы 116//
Количество фибриногена 9,54 %
Фибриноген «В» /+++/ пол
98 г. Биохимический анализ крови
Общий белок 77,2 г/л
Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %
Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %
Ал/Гл 1,458599 98 г. ОАК | Hb| Эр| ЦП| | Эо| | | Лимф| | | | | |Le | |Пал |Сегм | |Мон | | | | | 8,4 | | | | 26| | |111г/л|3,4Т/л|0,8 |Г/л |1 |3 |68 | |2 |
СОЭ 6 мм/час
98 г.
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л прямой 0 непрямой 12,0 мкмоль/л
АСТ 12
АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л
98 г. группа крови
АВ IV Rh +
98 г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л
98 г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л
98 г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л
Страницы: 1, 2
